1. pants

Personas vārds, uzvārds 2. Personas kods 3. Personas dzīvesvietas adrese 4. Personas atbilstība aprūpes mājās pakalpojuma saņemšanas nosacījumiem4.1. Personas vecums 5 18 gadi (neieskaitot) 18 24 gadi (neieskaitot)4.2. Informācija par personas invaliditāti izsniegts Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas atzinums par īpašas kopšanas nepieciešamību, spēkā līdz ____.____._________. bērns, kuram noteikta invaliditāte līdz ____.____._________. persona, kurai noteikta ____. grupas invaliditāte ____.____._________. 5. Aprūpes pakalpojuma pieprasīšana5.1. Aprūpes mājās pakalpojuma pieprasīšanas mērķi lai personas likumiskais pārstāvis (audžuģimene) (norādīt visus aktuālos iemeslus): strādātu algotu darbu veiktu saimniecisko darbību apmeklētu izglītības iestādi, vai profesionālās pilnveides kursus iesaistītos Nodarbinātības valsts aģentūras rīkotos nodarbinātības veicināšanas pasākumos regulāri saņemtu sociālos pakalpojumus (dienas aprūpes centra, dienas centra, specializētās darbnīcas u.tml.) apmeklētu vienreizējus pasākumus un saturīgi pavadītu brīvo laiku citi objektīvie iemesli, kuru dēļ nevar nodrošināt bērna aprūpi un uzraudzību nepieciešamajā apjomā: 5.2. Vēlamais aprūpes pakalpojuma izmantošanas biežums, laiks pastāvīga palīdzība un uzraudzība (ikdienā) periodiska palīdzība un uzraudzība 3 dienas nedēļā un vairāk periodiska palīdzība un uzraudzība 1 2 dienas nedēļā epizodiska palīdzība dažas dienas mēnesī epizodiska palīdzība vienu reizi mēnesī vai retāk 6. Valsts, pašvaldības un citu atbalsta resursu izmantošana personas aprūpes un uzraudzības nodrošināšanaiStundu skaits diennaktī / mēnesī

6.1. Personas likumisko pārstāvju iespējas sniegt nepieciešamo atbalstu aprūpei mājsaimniecībā dzīvo abi vecāki (abiem jāatbilst kādam no 5.1. punktā norādītajiem iemesliem) mājsaimniecībā dzīvo viens vecāks, otrs vecāks iesaistās bērna audzināšanā/aprūpē (abiem jāatbilst kādam no 5.1. punkta norādītajiem iemesliem) mājsaimniecībā dzīvo viens vecāks, otrs vecāks neiesaistās bērna audzināšanā/aprūpē mājsaimniecībā dzīvo viens vecāks, otrs vecāks atrodas ārpus valsts Komentāri:

6.2. Likumisko pārstāvju vai audžuģimeņu locekļu apgrūtinājumi iesaistīties personas aprūpē un uzraudzībā noslodze darbā (norādīt darba slodzi / darba laiku) citi apgrūtinājumi: Komentāri:

6.3. Personas dienas pārklājums persona apmeklē izglītības iestādi (tai skaitā pirmskolas izglītības iestādi) persona apgūst izglītību mājas apmācībā persona izglītību apgūst speciālajā izglītības iestādē persona izmanto skolas pagarinātās dienas pakalpojumu cits Komentāri:

6.4. Personas izmantotās aktivitātes, pasākumi, sociālie un ārstniecības pakalpojumi asistenta pakalpojums pašvaldībā dienas aprūpes centrs vai cits regulārs sociālais pakalpojums rehabilitācijas, terapijas pakalpojumi cits Komentāri: