12. pants

Kad plānojat pieslēgties centralizētiem kanalizācijas tīkliem:

2019. gadā

līdz 2020. gadam

līdz 2022. gadam

nav tehnisko iespēju

neplānoju

Iesnieguma iesniedzējs: Datums (vārds, uzvārds, paraksts)

(dd.mm.gggg.)

Gulbenes novada domes priekšsēdētājs N. Audzišs

3. pielikums

Gulbenes novada pašvaldības

2019. gada 31. janvāra saistošajiem noteikumiem Nr. 3

"Par decentralizēto kanalizācijas pakalpojumu

sniegšanas un uzskaites kārtību"

REĢISTRĀCIJAS IESNIEGUMS

ASENIZĀCIJAS PAKALPOJUMU SNIEGŠANAI

(asenizatora (komersanta) nosaukums/ vārds, uzvārds)

Juridiskā adrese:____________________________________________________________ Reģ. Nr. ________________________ Tālr.: _________________ E-pasts:_________________

Decentralizēto kanalizācijas pakalpojumu pieteikšanas tālr. Nr.________________

Saskaņā ar Ministru kabineta 2017. gada 27. jūnija noteikumu Nr. 384 "Noteikumi par decentralizēto kanalizācijas sistēmu apsaimniekošanu un reģistrēšanu" 7. punktu lūdzu reģistrēt

(asenizatora (komersanta) nosaukums/ vārds, uzvārds)

Asenizatoru reģistrā kā decentralizēto kanalizācijas pakalpojumu sniedzēju Gulbenes novada Gulbene pilsētas, Beļavas pagasta, Daukstus pagasta, Druvienas pagasta, Galgauskas pagasta, Lejasciema pagasta, Litenes pagasta, Lizuma pagasta, Līgo pagasta, Rankas pagasta, Stāmerienas pagasta, Stradu pagasta, Tirzas pagasta teritorijā,

kurš nodrošina decentralizēto kanalizācijas pakalpojumu sniegšanu ar šādiem specializētajiem transporta līdzekļiem:

Nr. p.k.

Transportlīdzekļa marka

Transportlīdzekļa reģistrācijas Nr.

Transportlīdzekļa tips

(A autotransports;

T traktortehnika)

Transportlīdzekļa asenizācijas cisternas tilpums

Asenizācijas cisternas reģ. Nr. (ja attiecināms, piem. traktortehnikas gadījumā)

Nomas līguma termiņš

(ja attiecināms)

1 2 Pielikumā:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Apliecinu, ka šajā iesniegumā sniegtā informācija ir precīza un patiesa.

Iesnieguma iesniedzējs: Datums (vārds, uzvārds, paraksts)

(dd.mm.gggg.)

Gulbenes novada domes priekšsēdētājs N. Audzišs

4. pielikums

Gulbenes novada pašvaldības

2019. gada 31. janvāra saistošajiem noteikumiem Nr. 3

"Par decentralizēto kanalizācijas pakalpojumu

sniegšanas un uzskaites kārtību"

ASENIZATORA ATSKAITE

PAR ____________ CETURKSNĪ

IZVESTO NOTEKŪDEŅU UN NOSĒDUMU APJOMU

(asenizatora (komersanta) nosaukums/ vārds, uzvārds)

Juridiskā adrese:____________________________________________________________ Reģ. Nr. ________________________ Tālr.: _________________ E-pasts:_________________

Nr.

p.k.

Objekta adrese

Transp. reģ. Nr.

Cisternas reģ. Nr.

Izvešanas reizes

Izvestie m3

Kam nodoti notekūdeņi

1

2

3

4

5

6

7

Paraksts: Datums (vārds, uzvārds, paraksts)

(dd.mm.gggg.)

Gulbenes novada domes priekšsēdētājs N. Audzišs