111. pants
, kurā nostiprinātas gan tiesības uz veselību, gan arī

tiesības uz medicīniskās palīdzības minimumu.

Arī Tiesībsargs, vērtējot apstrīdēto normu atbilstību

Satversmes 93. pantam, expressis verbis norāda uz 93.

panta saistību ar 111. pantu, bet pēc būtības izvērtē šo normu

atbilstību Satversmes 111. pantam.

Treškārt, Vācijas Federālās konstitucionālās tiesas spriedumā,

uz kuru atsaucas Senāts, ir secināts, ka pretrunā ar Vācijas

Pamatlikuma 2. panta otrās daļas pirmo teikumu ir tāda Vācijas

Federālās sociālās tiesas sniegtā normu interpretācija, kas

liedza ar retu, dzīvībai bīstamu un neārstējamu slimību

sirgstošam bērnam segt alternatīvu ārstniecības metožu izmaksas.

Tomēr vienlaikus tajā pašā rindkopā tiesa ir norādījusi uz

apstākļiem, kuros šāds secinājums izdarīts, proti, ja valsts ar

likumā noteiktu veselības apdrošināšanu uzņemas atbildību par

apdrošinātā ķermenisko integritāti (sk.: BVerfG, 1 BvR 347/98

vom 6.12.2005, Absatz-Nr. 65, http://www.bverfg.de). Šajā

pašā spriedumā tiesa ir norādījusi uz būtisku Vācijas obligātās

veselības apdrošināšanas principu. Proti, personas, kas pakļautas

šai sistēmai, saņem atbilstošu medicīnisko aprūpi neatkarīgi no

veikto iemaksu lieluma. Apdrošinātās personas kolektīvi uzņemas

par katra indivīda slimību saistīto risku. Latvijā izveidotā

sistēma ir atšķirīga.

15.2. Satversmes tiesa uzskata, ka, nošķirot Satversmes

93. un 111. pantu, Satversmes 93. pantā noteiktās tiesības nav

interpretējamas plašākā tvērumā, nekā to prasa no Konvencijas

izrietošie pienākumi. Vienlaikus pēc iespējas šauri ir

interpretējami arī pieļaujamie šo tiesību ierobežojumi.

Satversmes tiesa piekrīt Senāta un Ministru kabineta viedoklim,

ka Satversmes 93. pantā paredzētās tiesības var ierobežot tikai

Konvencijas 2. pantā paredzētajos gadījumos.

Tā kā Satversmes tiesa jau ir konstatējusi, ka apstrīdētās

normas neskar Konvencijas 2. pantā noteiktās tiesības, secināms,

ka tās neskar arī Satversmes 93. pantā noteiktās tiesības.

Turklāt Satversmes tiesa jau iepriekš ir secinājusi, ka no

tiesībām uz dzīvību un tiesībām uz privāto dzīvi valstij neizriet

pienākums nodrošināt ikvienam nepieciešamās zāles bez maksas

(sk. Satversmes tiesas 2008. gada 29. decembra sprieduma lietā

Nr. 2008-37-03 12.1.1. punktu). Arī izvērtējusi Senāta

pieteikumā sniegtos argumentus, Satversmes tiesa nav

pārliecinājusies par pretējo.

Līdz ar to apstrīdētās normas

atbilst Satversmes 93. pantam.

16. Konkrētās lietas ietvaros nav nepieciešams no jauna

izvērtēt Satversmes 110. panta interpretāciju kopsakarā ar

starptautiskajiem dokumentiem par bērna tiesībām. Satversmes

tiesa jau ir secinājusi:

"Bērnu invalīdu tiesības uz īpašu aprūpi un palīdzību ir

garantētas 1989. gada ANO Konvencijā par bērna tiesībām. Saskaņā

ar konvencijas 23. panta 1. punktu dalībvalstis atzīst, ka garīgā

vai fiziskā ziņā nepilnvērtīgam bērnam jādzīvo pilnvērtīga un

cienīga dzīve tādos apstākļos, kas garantē viņa pašcieņu, palīdz

viņam uzturēt ticību saviem spēkiem un atvieglo iespējas aktīvi

piedalīties sabiedrības dzīvē. Šā paša panta 2. punktā ir

noteikts, ka dalībvalstis atzīst bērna ar īpašām vajadzībām

tiesības uz sevišķu gādību. Valsts atbilstoši saviem resursiem

veicina un nodrošina palīdzības sniegšanu bērnam, kam uz to ir

tiesības, un par viņa aprūpi atbildīgajām personām. Savukārt 3.

punktā noteikts, ka minētā palīdzība tiek sniegta, ja vien

iespējams, bez maksas, ņemot vērā vecāku vai citu personu - bērna

aprūpētāju - finansiālos resursus. Palīdzības mērķis ir garantēt,

lai bērnam ar īpašām vajadzībām būtu nodrošināta efektīva pieeja

izglītībai, profesionālajai sagatavošanai, medicīniskajai

apkalpošanai, veselības atjaunošanas pasākumiem, sagatavošanai

darba gaitām, lai būtu nodrošināta šāda bērna pēc iespējas

pilnīgāka iesaistīšana sociālajā dzīvē un tiktu veicināta viņa

personības attīstība, kā arī kulturālā un garīgā attīstība. No

konvencijas normām izriet valsts pienākums veicināt bērnu

invalīdu ekonomisko, juridisko un sociālo aizsardzību. Tomēr

konvencija nenoteic ne konkrētu atbalsta struktūru, ne apjomu.

Tātad no Satversmes 110. panta izriet valsts pienākums izveidot

un uzturēt sistēmu, kas nodrošina bērnu invalīdu īpašu sociālo un

ekonomisko aizsardzību" (Satversmes tiesas 2007. gada 21.

februāra sprieduma lietā Nr. 2006-08-01 10. punkts).

Tomēr jāņem vērā, ka arī ANO Konvencijas par bērna tiesībām 4.

pants paredz, ka "dalībvalstis veic visus nepieciešamos

likumdošanas, administratīvos un citus pasākumus šajā konvencijā

atzīto tiesību realizēšanai. Attiecībā uz ekonomiskajām,

sociālajām un kultūras tiesībām dalībvalstis šādus pasākumus veic

maksimālajos to rīcībā esošo resursu ietvaros un, ja

nepieciešams, starptautiskās sadarbības ietvaros."

No Satversmes 110. panta izrietošais

valsts pozitīvais pienākums nav konkretizējams tiktāl, ka tas

prasītu, lai valsts nodrošina katram bērnam katrā gadījumā

pilnīgi visus tam nepieciešamos veselības aprūpes pakalpojumus

bez maksas.

17. Satversmes 110. pants konkrētajā gadījumā

interpretējams kopsakarā ar Satversmes 111. pantu.

Atsaucoties uz ANO Ekonomisko, sociālo un kultūras tiesību

komitejas vispārējo komentāru Nr. 14 "Tiesības uz visaugstāko

sasniedzamo veselības līmeni", Satversmes tiesa ir secinājusi, ka

"tiesības uz veselību nav saprotamas kā tiesības būt veselam.

Tiesības uz veselību ietver gan konkrētas brīvības, gan konkrētas

tiesības. Brīvības nozīmē, piemēram, to, ka ikviens cilvēks var

brīvi kontrolēt savu veselību un ķermeni, kā arī būt brīvs no

citu personu iejaukšanās attiecīgajos procesos, piemēram, cilvēks

nedrīkst tikt ārstēts bez viņa piekrišanas. Savukārt tiesības

ietver tiesības uz tādas veselības aizsardzības sistēmas

pieejamību, kura nodrošina visiem cilvēkiem vienlīdzīgas iespējas

sasniegt visaugstāko veselības līmeni. Taču ir jāņem vērā, ka

valsts nevar uzņemties pilnīgu atbildību par indivīda iespējām

sasniegt visaugstāko veselības līmeni, jo to ietekmē gan

ģenētiskie faktori, gan personu atšķirīgā uzņēmība pret dažādām

slimībām, gan arī neveselīgs dzīvesveids. Līdz ar to tiesībām uz

veselību atbilst valsts pienākums rūpēties par veselības aprūpes

iestāžu, pakalpojumu, aprīkojuma un zāļu esamību

(availability) un pieejamību (accessibility), kā

arī citiem apstākļiem, kas ietekmē iespēju sasniegt visaugstāko

veselības līmeni. Tātad no tiesībām uz veselību izriet valsts

pienākums veikt pasākumus, kas nepieciešami cilvēku veselības

aizsargāšanai, tostarp nodrošinot veselības aprūpes pakalpojumu

un zāļu esamību un pieejamību" (Satversmes tiesas 2008. gada

29. decembra sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 11.2.

punkts).

Tomēr valstij ir pienākums nodrošināt efektīvu resursu

izmantošanu un panākt taisnīgu līdzsvaru veselības aprūpei

atvēlēto finanšu resursu sadalē, ievērojot atsevišķu pacientu

nepieciešamību saņemt dārgus veselības aprūpes pakalpojumus un

vispārējo nepieciešamību nodrošināt veselības aprūpes pieejamību

pēc iespējas lielākai sabiedrības daļai (sk. Satversmes tiesas

2008. gada 29. decembra sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 12.1.

punktu).

Interpretējot Satversmes 110. pantu kopsakarā ar Satversmes

111. pantu, tas nozīmē valsts pienākumu veikt īpašus pasākumus,

kas nepieciešami bērnu invalīdu veselības aizsargāšanai, tostarp

iespēju robežās nodrošinot veselības aprūpes pakalpojumu un zāļu

esamību un pieejamību viņiem. Tomēr tas nenozīmē pienākumu

valstij nodrošināt šīm personām ikvienas zāles neatkarīgi no to

cenas.

Nenoliedzot, ka tā saucamās sociālās tiesības ir nesaraujami

saistītas ar citām tiesībām un brīvībām, "sociālo tiesību īpašais

raksturs noteic arī tiesu varas kontroles robežas šajā jomā.

Īstenojot sociālās tiesības, likumdevējs bauda plašu rīcības

brīvību, ciktāl tā saprātīgi saistīta ar valsts ekonomisko

situāciju, tomēr šī rīcības brīvība nav neierobežota"

(Satversmes tiesas 2006. gada 2. novembra sprieduma lietā Nr.

2006-07-01 13. - 14. punkts). Savukārt "tiesu varai ir

pienākums izvērtēt, vai likumdevējs ievērojis šīs rīcības

brīvības robežas" (Satversmes tiesas 2006. gada 11. decembra

sprieduma lietā Nr. 2006-10-03 16. punkts).

Tas nozīmē, ka tiesai iespēju robežās jāpārbauda, vai: 1)

likumdevējs veicis pasākumus, lai nodrošinātu personām iespēju

īstenot sociālās tiesības; 2) šie pasākumi veikti pienācīgi,

proti, vai personām ir nodrošināta iespēja īstenot savas sociālās

tiesības vismaz minimālā apmērā; 3) vai ir ievēroti vispārējie

tiesību principi (sk. Satversmes tiesas 2007. gada 19.

decembra sprieduma lietā Nr. 2007-13-03 8. punktu).

18. Pieteikumā nav formulēts prasījums par apstrīdēto

normu atbilstību Satversmes 91. un 111. pantam. Tomēr, no

Satversmes vienotības principa viedokļa raugoties, Satversmes

tiesai būtu jāpārliecinās, ka lietā nav nepieciešams paplašināt

prasījumu, pārbaudot arī apstrīdēto normu atbilstību minētajiem

Satversmes pantiem. Turklāt Tiesībsargs savā viedoklī pēc būtības

vērtē apstrīdēto normu atbilstību tieši Satversmes 111.

pantam.

Kā tika minēts, Satversmes tiesa lietā Nr. 2008-37-03 jau ir

izvērtējusi divu apstrīdēto normu atbilstību Satversmes 91.

pantam kopsakarā ar Satversmes 111. pantu. Visas apstrīdētās

normas ir tiktāl savstarpēji saistītas, ka pēc būtības minētajā

spriedumā ir aplūkota visu apstrīdēto normu atbilstība Satversmes

91. pantam kopsakarā ar Satversmes 111. pantu.

Savukārt Senāts pieteikumā ir ietvēris kritiskus argumentus

attiecībā uz šajā Satversmes tiesas spriedumā izteiktajām

atziņām, kā arī paudis viedokli, ka konkrētais gadījums liek uz

pamattiesību ierobežojumu samērīgumu skatīties citādi.

Tomēr Senāta viedoklis, ka konkrētās lietas apstākļi uz

Satversmes tiesas spriedumā jau izvērtētajiem apstākļiem liek

raudzīties citādi, nav pamatots. Konkrētās lietas apstākļi

Satversmes tiesai bija zināmi, izskatot lietu Nr. 2008-37-03

(sk. šā sprieduma 3. punktu).

Līdz ar to nav nepieciešams atkārtoti izvērtēt

jautājumus, kas saistīti ar apstrīdēto normu atbilstību

Satversmes 91. pantam kopsakarā ar Satversmes 111. pantu.

19. Senāts apstrīd Noteikumu Nr. 899 92. punkta otrā

teikuma vārdus "zāļu iegādes izdevumu kompensācijai piešķirto

līdzekļu ietvaros". Noskaidrojot šo vārdu atbilstību Satversmei,

jāņem vērā Satversmes 66. pants, kas regulē valsts finansiālās

dzīves pamatprincipu. Proti, Satversme noteic, ka Saeima ik gadu

pirms saimnieciskā gada sākšanās lemj par valsts ienākumu un

izdevumu budžetu. Budžets ir valsts saimniecības plāns, kurā,

pamatojoties uz spēkā esošajiem likumiem, paredzēti valsts

ienākumi un izdevumi noteiktam saimnieciskam periodam -

saimnieciskajam gadam.

Satversmes tiesa ir secinājusi: "budžetā tiek noteikti un

pamatoti valsts pienākumu izpildei nepieciešamie līdzekļi tādā

kārtā, ka laikposmā, kuram šie līdzekļi paredzēti, izdevumus sedz

atbilstoši ieņēmumi. Visas valsts institūcijas un iestādes ir

saistītas ar valsts budžetu. Saimnieciskā gada ietvaros tās

drīkst izlietot tikai budžetā paredzētās summas un tikai budžetā

paredzētiem mērķiem" [Satversmes tiesas 1998. gada 27.

novembra sprieduma lietā Nr. 1998-01-05(98) secinājumu daļas 1.

punkts].

Līdz ar to pat gadījumā, ja apstrīdēto vārdu Noteikumu Nr. 899

92. punkta otrajā teikumā nebūtu, VOAVA saskaņā ar Satversmes 66.

pantu nevarētu zāļu kompensācijai tērēt vairāk līdzekļu nekā

paredzēts budžetā.

20. Satversmes tiesa piekrīt Senāta viedoklim, kas

expressis verbis pausts pieteikumā: Satversmes 110. pants

uzliek valstij īpašu pienākumu palīdzēt bērniem invalīdiem. Šī

norma likumdevējam paredz augstākas prasības, proti, liek noteikt

tādu tiesisko regulējumu, kas ievērotu tā individuālā pacienta

vecumu, kura dzīvības funkciju uzturēšana ir atkarīga no

medikamentiem. Proti, Satversmes 110. pants visupirms noteic

pienākumu Saeimai izlemt jautājumu par budžeta līdzekļu

atvēlēšanu šim mērķim.

To, vai valsts ir izpildījusi no Satversmes 110. panta

izrietošos pienākumus bērnu veselības aizsardzībā, nevar vērtēt,

aplūkojot apstrīdētās normas atrauti no farmāciju un ārstniecību

regulējošo normatīvo aktu kopējās struktūras.

20.1. Apstrīdētās normas ir ietvertas Ministru kabineta

noteikumos. Latvijā Ministru kabinets ārējo normatīvo aktu var

izdot tādā gadījumā, ja likumdevējs likumā formulējis speciālu

deleģējumu šāda akta izdošanai un noteicis izpildvaras

kompetences robežas. Uz speciālā deleģējuma pamata izdoti

Ministru kabineta noteikumi veido to normatīvo aktu daļu, kura

radusies nevis likumu izstrādes, bet to izpildes ceļā. Šo

noteikumu saturu galvenokārt veido procesuālās normas, kas

darbojas kā iepriekš likumā noteikto tiesību iedzīvināšanas

instruments. Atsevišķos gadījumos Ministru kabineta noteikumu

saturu varētu veidot arī materiālās normas, taču tām jābūt

pieņemtām, pamatojoties uz īpašu likumdevēja pilnvarojumu (sk.

Satversmes tiesas 2007. gada 7. oktobra sprieduma lietā Nr.

2007-04-03 16. punktu).

Noteikumi Nr. 899 izdoti, pamatojoties uz Farmācijas likuma 5.

pantā doto pilnvarojumu. Farmācijas likuma 5. pants pilnvaro

Ministru kabinetu noteikt tikai ambulatorajai ārstēšanai

paredzēto zāļu kompensācijas kārtību.

Pilnvarojumā minētā vārda "kārtība" lietošana nepārprotami

norāda uz Ministru kabineta noteikumu procesuālo raksturu, proti,

noteiktas procedūras izstrādāšanu. Šādos noteikumos nevar būt

iekļautas materiālās normas, kas veidotu jaunas, pilnvarojumā

neparedzētas tiesiskās attiecības (sk. Satversmes tiesas 2007.

gada 7. oktobra sprieduma lietā Nr. 2007-04-03 20.

punktu).

Izpildot Farmācijas likuma 5. pantā noteikto deleģējumu,

Ministru kabineta uzdevums ir iespēju robežās izstrādāt tādu

kārtību, kas, ievērojot Satversmē un likumos noteikto, paredzētu

taisnīgi un saprātīgi sadalīt likumdevēja atvēlētos resursus.

Taču Ministru kabinets nav tiesīgs izstrādāt tādu kārtību, kas

paredzētu kompensēt izdevumus par zālēm tik lielā apmērā, ka tie

pārsniegtu likumdevēja atvēlētos līdzekļus.

20.2. Nav pamatots Senāta viedoklis, ka Ministru

kabineta noteikumos paredzētās kārtības atsevišķu normu

atbilstība Satversmei izvērtējama, ņemot vērā ne vien konkrētajai

pozīcijai atvēlēto budžetu, bet visas valsts budžeta iespējas

kopumā. Tāpat nav pamatots Tiesībsarga viedoklis, ka apstrīdēto

normu atbilstību Satversmei konkrētās lietas ietvaros iespējams

vērtēt, ņemot vērā to, cik lielu budžetu valsts vispār atvēlējusi

veselības aizsardzībai.

Ja šāda izvērtējuma rezultātā Satversmes tiesa secinātu, ka

apstrīdētās normas neatbilst Satversmei, un atzītu tās par spēku

zaudējušām, tas pats par sevi vēl nedotu Ministru kabinetam

tiesības noteikt citādu kompensācijai paredzēto līdzekļu apmēru,

nekā to Saeima noteikusi budžeta likumā.

20.3. Farmācijas likuma mērķis ir reglamentēt fizisko

un juridisko personu darbību farmācijas jomā, kā arī nodrošināt

kvalitatīvu, medicīniski piemērotu un atbilstoša profilaktiska,

dziedinoša un diagnostiska līmeņa zāļu ražošanu un izplatīšanu.

Farmācijas likums pats par sevi nereglamentē personu ārstēšanu un

nenosaka, kas un kādā kārtībā personas ārstē. Tāpat Farmācijas

likums pats par sevi nebūt nenoteic, ka pacientam ir tiesības

saņemt kādas zāles par valsts budžeta līdzekļiem.

Savukārt Ārstniecības likuma mērķis, kā jau minēts iepriekš,

ir regulēt sabiedriskās attiecības ārstniecībā, lai nodrošinātu

slimību vai traumu kvalificētu profilaksi un diagnostiku, kā arī

kvalificētu pacienta ārstēšanu un rehabilitāciju. Ārstniecības

likuma 9.1 pants paredz, ka ārstniecību veic

atbilstoši klīniskajām vadlīnijām vai ārstniecībā izmantojamo

metožu un zāļu lietošanas drošības un ārstēšanas efektivitātes

novērtējumam, kas veikts, ievērojot uz pierādījumiem balstītas

medicīnas principus. Ministru kabinets nosaka kārtību, kādā

izstrādā, izvērtē, reģistrē un ievieš klīniskās vadlīnijas.

Saskaņā ar Ārstniecības likuma 4. pantu Ministru kabinets ir

pilnvarots noteikt veselības aprūpes organizēšanas un

finansēšanas kārtību, plānveida veselības aprūpes pakalpojumu

saņemšanas pretendentu rindu veidošanas kārtību, to ārstniecības

pakalpojumu veidus un apjomu, kuri tiek apmaksāti no valsts

pamatbudžeta un pakalpojumu saņēmēju līdzekļiem, kā arī šīs

samaksas kārtību. Pamatojoties uz Ārstniecības likuma 4. panta

pirmo daļu, Ministru kabinets ir izdevis 2006. gada 19. decembra

noteikumus Nr. 1046 "Veselības aprūpes organizēšanas un

finansēšanas kārtība" (turpmāk - Noteikumi Nr. 1046).

Atbilstoši minēto noteikumu 2. punktam veselības aprūpei

paredzētos valsts budžeta līdzekļus izlieto samaksai par

neatliekamās medicīniskās palīdzības, primārās veselības aprūpes

un sekundārās veselības aprūpes pakalpojumiem, samaksai par

kompensējamām zālēm un medicīniskajām ierīcēm saskaņā ar

normatīvajiem aktiem, kas regulē ambulatorajai ārstēšanai

paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu

kompensācijas kārtību, kā arī samaksai par centralizētajiem

iepirkumiem.

Saskaņā ar Noteikumu Nr. 1046 3. punktu Valsts veselības

centra pienākums ir plānot samaksai par ambulatorajiem veselības

aprūpes pakalpojumiem ne mazāk kā 32 procentus, bet samaksai par

stacionārajiem veselības aprūpes pakalpojumiem - ne vairāk kā

60,6 procentus no veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai

paredzētajiem valsts budžeta līdzekļiem.

Tātad lielākā valsts budžeta līdzekļu daļa tiek paredzēta

samaksai par stacionārajiem veselības aprūpes pakalpojumiem. Šos

veselības aprūpes pakalpojumus apstrīdētās normas neregulē.

Saņemot stacionāros veselības aprūpes pakalpojumus, persona veic

pacienta iemaksu, bet ārstniecības iestāde papildus pacienta

iemaksai var iekasēt pacienta līdzmaksājumu, taču saskaņā ar

Noteikumu Nr. 1046 10.1. punktu bērni vecumā līdz 18 gadiem no

pacienta iemaksas ir atbrīvoti un no viņiem pacienta

līdzmaksājumu iekasēt nevar.

Noteikumu Nr. 1046 135. punkts noteic, ka, slēdzot līgumu

starp veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju un Valsts veselības

centru par finansējumu, līgumā ir jāiekļauj nosacījumi, kas

paredzētu ārstniecības iestādēm pienākumu sniegt veselības

aprūpes pakalpojumus prioritāri bērniem un grūtniecēm.

Lai nodrošinātu specializētu veselības aprūpi bērniem, valsts

ir izveidojusi valsts sabiedrību ar ierobežotu atbildību "Bērnu

klīniskā universitātes slimnīca". Atbilstoši Noteikumu Nr. 1046

130.2.1.3. punktam Bērnu klīniskā universitātes slimnīca ir viens

no tiem veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, kuriem

finansējums tiek novirzīts prioritārā kārtā.

Noteikumu Nr. 1046 detalizēta izvērtēšana katrā pozīcijā

konkrētās lietas ietvaros nav nepieciešama. Tomēr arī no jau

minētā ir secināms, ka valsts nav izvairījusies no Satversmes

110. pantā noteikto pienākumu pildīšanas. Apstrīdētās normas

neattiecas uz to pasākumu kopumu, kas primāri vērsts uz labvēlīgu

papildu nosacījumu noteikšanu bērniem veselības aprūpes jomā.

20.4. Ministru kabinets atbildes rakstā norāda, ka,

veidojot zāļu kompensācijas sistēmu, tiek ņemts vērā, ka

pilnvērtīga medikamentoza ārstēšana ambulatorajā posmā ļauj

novērst pacientu veselības stāvokļa pasliktināšanos un nonākšanu

stacionārā. Tāpēc arī ir ieviesta zāļu iegādes kompensācijas

sistēma pacientiem ar smagām un hroniskām slimībām. Neatkarīgi no

tā, pēc kura no Noteikumos Nr. 899 paredzētā kompensācijas

mehānisma zāles ambulatorās ārstēšanas posmā tiek kompensētas,

kompensācijas kārtība ir pakļauta ne tikai terapeitiskās

efektivitātes izvērtējumam, bet arī ekonomiskās efektivitātes

izvērtējumam, kas saistīts ar dzīvildzes rādītāju. To, cik lielā

mērā valsts ir gatava maksāt par vienu iegūtu dzīves gadu,

nenosaka Ministru kabinets, izstrādājot kompensācijas kārtību,

bet nosaka likumdevējs, paredzot valsts budžetā līdzekļus

veselības aprūpei kopumā, kā arī atsevišķām institūcijām un

programmām.

Apstrīdētās normas neietver absolūtu aizliegumu valsts

institūcijām kompensēt konkrētas zāles vairāk kā 10000 latu

apmērā gadā. Tās ietver aizliegumu veikt šādu kompensāciju

konkrētā kārtībā. Lai kompensētu tādas zāles, kuras nenodrošina

no atvēlētā budžeta izrietošo dzīvildzes rādītāju, ir

nepieciešama budžeta līdzekļu pārdalīšana. Proti, ir nepieciešams

likumdevēja lēmums. Tieši Saeimai ir jāuzņemas atbildība par to,

vai konkrētai personu grupai nepieciešamās zāles tiks kompensētas

un no kādiem budžeta līdzekļiem tas tiks darīts.

Turklāt apstrīdētās normas attiecas tikai uz vienu no

pozīcijām, kurā tiek tērēti veselības aprūpei paredzētie valsts

budžeta līdzekļi. Tās neattiecas uz medikamentu iepirkumiem

centralizētā kārtībā un personu ārstēšanu stacionārā. Ministru

kabinets atbildes rakstā norāda, ka papildus Noteikumos Nr. 899

paredzētajai zāļu kompensācijas kārtībai pastāv slimnīcās

īstenojamās ārstniecības programmas, kurām finansējumu piešķir

valsts, bet pati slimnīca to izmanto pacientiem, kuriem

finansējums visvairāk nepieciešams. Šobrīd valsts budžetā bērniem

paredzētā reto slimību ārstēšanas programma netiek nodrošināta

saskaņā ar Noteikumiem Nr. 899, bet to īsteno pati ārstniecības

iestāde tai piešķirtā finansējuma ietvaros.

No lietas materiāliem izriet, ka arī citās valstīs, piemēram,

Dānijā un Spānijā, Gošē slimības ārstēšanai nepieciešamās zāles

pacienti saņem slimnīcā (sk. lietas materiālu 1. sēj.

56.-57. un 62.-64. lpp.).

Ministru kabinets norāda, ka zāļu apmaksas mehānisma

īstenošana caur slimnīcu, nevis ambulatori ir nepieciešama sakarā

ar to, ka ambulatorai ārstēšanai izmantojamās zāles pamatā tiek

izrakstītas atbilstoši zāļu aprakstā norādītajam. Ņemot vērā zāļu

īpaši augstās izmaksas un valsts ekonomiskās iespējas, nav

samērīgi nodrošināt īpaši dārgu medikamentu kompensēšanu

lietošanai ambulatoros apstākļos, kas liedz iespēju profesionālu

ārstniecības personu klātbūtnes un izvērtējuma rezultātā

diferencēt zāļu devas ar mērķi īpaši lietderīgi izmantot pieejamo

zāļu daudzumu pieejamā finansējuma ietvaros. Piemēram, Izraēlā

vairāk nekā desmit gadu laikā ir uzkrāta pieredze Gošē slimības

ārstēšanā, individuāli nosakot devas atkarībā no katra pacienta

slimības smaguma pakāpes un panākot maksimālu efektu ar minimālām

devām (sk.: Kesselman I., Elstein D., Israeli A., Chertkoff

R., Zimran A., National health budgets for expensive orphan

drugs: Gaucher disease in Israel as a model,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16824774).

Noteikumos Nr. 899 paredzētās kompensācijas kārtības

neatņemams elements ir zāļu terapeitiskās un ekonomiskās

efektivitātes izvērtējums, kas vispārējā kompensācijas mehānisma

ietvaros tiek veikts, iekļaujot zāles attiecīgajos sarakstos.

Individuālā kompensācijas mehānisma ietvaros ir noteikta augstākā

robeža - 10 000 tūkstoši latu gadā, ko VOAVA, ņemot vērā budžetā

atvēlētos līdzekļus, var atļauties kompensēt vienai personai.

Izšķiroties par tādu zāļu kompensāciju, kuru cena pārsniedz šo

summu un kuru terapeitiskā un ekonomiskā efektivitāte nav

izvērtēta, Ministru kabinetam ir jāparedz tāds uzraudzības un

izvērtēšanas mehānisms, kas novērš valsts līdzekļu nelietderīgu

tērēšanu šo zāļu iegādei un lietošanai. Līdz ar to tik un tā ir

nepieciešama atsevišķas kārtības izstrāde. Konkrētajā gadījumā

attiecīgās zāles tiek nodrošinātas atsevišķas programmas

ietvaros, kas vienlaikus ir vērsta arī uz kontroli pār šo zāļu

izmantošanas lietderīgumu un efektivitāti.

20.5. Jāņem vērā, ka retās slimības tiek uzskatītas par

problēmu daudzviet pasaulē (par retajām slimībām Eiropas

Savienībā tiek atzītas slimības, ar ko sirgst ne vairāk kā pieci

no 10 000 iedzīvotāju). Tiek uzskatīts, ka farmaceitiskā

industrija sakarā ar niecīgo tirgu, bet lielajiem izstrādāšanas

izdevumiem nebūtu ieinteresēta radīt medikamentus reto slimību

ārstēšanai (orphan drug, orphan pharmaceutical drug, orphan

medicinal product, Orphan-Arzneimittel, Arzneimittel für seltene

Leiden), ja tām nebūtu speciāla tiesiska statusa. Proti,

medikamenti reto slimību ārstēšanai sākumā pēc to reģistrēšanas

tiek pakļauti specifiskam tiesiskam regulējumam, kas citastarp

zināmu laiku paredz konkurences ierobežojumu (Eiropas Savienībā

saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes 1999. gada 16. decembra

regulu 141/2000 par zālēm reti sastopamu slimību ārstēšanai -

desmit gadus). Šāds regulējums, no vienas puses, var sekmēt

attiecīgo zāļu izgudrošanu, bet, no otras puses, zināmu periodu

ļauj ražotājam noteikt cenu apstākļos, ko neietekmē

konkurence.

ES darba dokumentos retās slimības ir atzītas par problēmu,

kas skar visas dalībvalstis. Komisijas paziņojumā Padomei,

Eiropas Parlamentam, Eiropas Ekonomikas un sociālo lietu

komitejai un Reģionu komitejai tiek norādīts, ka nav nevienas

citas sabiedrības veselības jomas, kurā 27 valstu pieejas varētu

uzskatīt par tik ļoti neefektīvām un neiedarbīgām kā reto slimību

jomā. Ar šīm slimībām sirgstošo pacientu mazais skaits un

nepieciešamība mobilizēt resursus nozīmē, ka tālab, lai rīcība

būtu efektīva, ir jārīkojas Eiropas līmenī saskaņā ar Eiropas

Kopienas dibināšanas līguma 152. pantu. Nav iespējams katras

retās slimībai ārstēšanai nodrošināt centru katrā dalībvalstī, jo

tam būtu nepieciešams ļoti daudz resursu. Ideja ir tāda, ka

jāceļo speciālajām zināšanām, nevis pacientiem, lai gan arī

pacientiem būtu jādod iespēja ierasties attiecīgajos centros, ja

tas ir nepieciešams. Pašreizējie ES tiesību akti ir slikti

pielāgoti retajām slimībām. Spēkā esošie Kopienas tiesību akti,

piemēram, attiecībā uz klīniskiem pētījumiem un tirdzniecības

atļaujas piešķiršanu zālēm, izrādās nepiemēroti un nepietiekami

reto slimību gadījumos (sk.:

http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=SEC:2008:2713:FIN:LV:DOC).

Apstākļos, kad Eiropas dalībvalstis kopumā tikai sāk apzināt

ar retajām slimībām saistītās problēmas, Latvijai nevar pārmest,

ka tā nav savlaicīgi paredzējusi atbilstošas programmas reto

slimību jomā.

Gadījumos, kad ar retajām slimībām sirgst bērni un viņu

ārstēšanai nepieciešamās zāles nav iespējams kompensēt pilnā

apmērā atbilstoši apstrīdētajām normām, Satversmes 110. pants

prasa, lai Ministru kabinets un Saeima atbilstoši savām funkcijām

izvērtētu konkrēto situāciju, taču neprasa, lai nepieciešamās

zāles tiktu kompensētas pilnā apmērā tieši apstrīdētajās normās

paredzētajā kārtībā.

Apstrīdētās normas kā daļa no Farmācijas likumā un

Ārstniecības likumā izveidotās kopējās sistēmas, kas paredzēta

valsts budžeta likumā veselības aprūpei paredzēto līdzekļu

saprātīgai un tiesību normām atbilstošai sadalei, nav pretrunā ar

pozitīvajiem pienākumiem, ko valstij uzliek Satversmes 110.

pants, un līdz ar to atbilst Satversmes 110. pantam.

21. Nav noliedzams, ka nedz Noteikumi Nr. 899, nedz

Noteikumi Nr. 1046 neparedz, ka persona noteiktā kārtībā varētu

prasīt, lai valsts budžetā tiktu izveidota konkrēta

apakšprogramma reto slimību ārstēšanai bērniem. Arī VOAVA savā

lēmumā par G.Z. vārdā iesniegto lūgumu nenorādīja uz iespēju

nodrošināt valsts apmaksātas zāles citādā kārtībā. Tomēr tas

neliedz personām iespēju vērsties Veselības ministrijā ar lūgumu

izvērtēt konkrēto situāciju, tieši atsaucoties uz Satversmes 110.

pantu.

Nav noliedzams arī tas, ka pagāja vairāk nekā gadu ilgs laika

posms no brīža, kad kompetentā valsts institūcija uzzināja par

G.Z. diagnosticēto slimību un tās ārstēšanai nepieciešamajām

zālēm, līdz brīdim, kad priekšlikums par attiecīgas

apakšprogrammas izveidi tika izskatīts Saeimā.

Tomēr uz jautājumu par to, vai valsts institūciju rīcība

konkrētā gadījumā atbilst Satversmes 110. un 111. pantā

noteiktajām pamattiesībām un tiesiskas valsts principiem, ir

iespējams atbildēt, tikai izvērtējot konkrētās lietas specifiskos

apstākļus, tostarp iespējamo seku smagumu un neatgriezeniskumu

attiecībā uz G.Z. veselību, kā arī alternatīva finansējuma

iespējas un citus lietas apstākļus. Šā izvērtējuma rezultāts

nevar ietekmēt apstrīdēto normu atbilstību Satversmei.

Pamatojoties uz Satversmes tiesas likuma 30. - 32. pantu,

Satversmes tiesa

nosprieda:

atzīt, ka Ministru kabineta 2006. gada 31. oktobra

noteikumu Nr. 899 "Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un

medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība" 92.

punkta otrā teikuma vārdi "zāļu iegādes izdevumu kompensācijai

piešķirto līdzekļu ietvaros", 94. punkta vārdi "izņemot šo

noteikumu 100.1 punktā minēto gadījumu", 100. punkta

vārdi "ne vairāk kā 10 000 latu apmērā vienam pacientam 12 mēnešu

periodā" un 100.1 punkta otrais teikums atbilst

Latvijas Republikas Satversmes 93. un 110. pantam.

Spriedums ir galīgs un nepārsūdzams.

Spriedums stājas spēkā tā publicēšanas dienā.

Tiesas sēdes priekšsēdētājs

G.Kūtris