7. pants
norādot ne vien uz pakalpojumu apmaksu, bet arī uz

valsts pienākumu veikt pasākumu kopumu, lai īstenotu vienu no

seksuālās un reproduktīvās veselības aprūpes principiem -

dzemdību palīdzības sniegšanu ar virsmērķi aizsargāt nedzimušu

dzīvību un dzemdētājas veselību un dzīvību. Normatīvajos aktos

personai piešķirtās izvēles tiesības un to īstenošana atbilstoši

personas gribai nedrīkstot kavēt valsts noteiktā mērķa

sasniegšanu.

Atkarībā no dzemdību norises un individuālajām medicīniskajām

indikācijām dzemdības iedalot fizioloģiskās dzemdībās, dzemdībās

dzemdību patoloģijas gadījumā un dzemdībās ķeizargrieziena

rezultātā. Noteikumi Nr. 1529 nodrošinot visām sievietēm

vienlīdzīgu iespēju saņemt vienu no šiem dzemdību pakalpojumu

veidiem, turklāt stacionārā sniegtie visu minēto veidu

pakalpojumi tiekot pilnībā apmaksāti no valsts budžeta

līdzekļiem. Plānotu ārpusstacionāra dzemdību gadījumā

ārstniecības persona sniedzot tikai vienu no šiem pakalpojumiem,

proti, nodrošinot fizioloģiskas dzemdības.

Valsts uzdevums esot ar visiem tās rīcībā esošiem līdzekļiem

veicināt veselības aprūpes pakalpojuma sniegšanu maksimāli drošos

apstākļos un pēc iespējas labākā kvalitātē. Plānotās dzemdībās

stacionārā dzemdētājai un viņas bērnam, īpaši iepriekš

neparedzama riska situācijā, tiekot garantēta lielāka drošība

nekā ārpusstacionāra apstākļos. Plānotās ārpusstacionāra

dzemdībās palīdzību sniedzot viens speciālists (ginekologs vai

vecmāte), bet stacionārā ārstniecības iestādē atbilstoši

medicīniskajām indikācijām to varot nodrošināt vairāki

speciālisti, kuriem ir pieejams slimnīcas materiāltehniskais

nodrošinājums un infrastruktūra. Ņemot vērā minēto, valsts

cenšoties ietekmēt sievietes izvēli par labu plānotām dzemdībām

stacionārā, kuras pilnībā atbilstot Seksuālās un reproduktīvās

veselības likuma 1. pantā norādītajam mērķim.

Tiesībsarga norādītos ārvalstu pētījumus nevarot attiecināt uz

Latvijas apstākļiem, jo galvenie attiecīgo pakalpojumu drošuma

kritēriji esot ļoti labi attīstīta infrastruktūra, citastarp

neatliekamās palīdzības pieejamības ātrums, un īpaši augsta

pakalpojumu sniedzēju kvalifikācija un pieredze, ko apliecinot

statistikas rādītāji, kā arī tradīcijas.

Apstrīdētajā normā ietverto tarifu nevarot attiecināt uz

plānotām ārpusstacionāra dzemdībām, jo tas neesot aprēķināts,

ņemot vērā iespēju attiecīgo pakalpojumu sniegt ārpusstacionāra

apstākļos.

Plānotu ārpusstacionāra dzemdību tehnoloģija neesot

apstiprināta un iekļauta no valsts budžeta līdzekļiem apmaksāto

pakalpojumu sarakstā. Saskaņā ar Ministru kabineta

2005. gada 28. jūnija noteikumu Nr. 468

"Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju

apstiprināšanas un jaunu medicīnisko tehnoloģiju ieviešanas

kārtība" 3. punktu nolūkā panākt medicīniskās

tehnoloģijas apstiprināšanu ārstniecības iestāde, ārstniecības

persona vai ārstniecības personu profesionālā organizācija

aizpildot un iesniedzot Nacionālajam veselības dienestam

iesniegumu. Latvijas Vecmāšu asociācija 2012. gada

18. maijā esot iesniegusi Nacionālajam veselības dienestam

iesniegumu medicīniskās tehnoloģijas "Plānotu

ārpusstacionāra dzemdību medicīniskā tehnoloģija"

apstiprināšanai. Nacionālais veselības dienests norādījis, ka nav

iesniegti visi normatīvajos aktos noteiktie dokumenti, tomēr

Latvijas Vecmāšu asociācija konstatētos trūkumus neesot

novērsusi.

Ministru kabinets, atsaucoties uz Satversmes tiesas praksi,

norāda, ka Satversmes 91. panta pirmajā teikumā

nostiprinātais tiesiskās vienlīdzības princips piemērojams

galvenokārt kopā ar citām pamattiesībām, tāpēc izskatāmajā lietā

svarīga nozīme esot tam, kāds ir Satversmes 111. pantā

ietverto pamattiesību saturs. Valsts gan nevarot atteikties

īstenot Satversmē iekļautās sociālās tiesības, tomēr to

īstenošanas apjoms varot būt atkarīgs no valsts rīcībā esošajiem

resursiem, jo valsts uzdevums esot tos sadalīt un noteikt, kam,

kādos apstākļos un kāda veida ārstēšana tiks apmaksāta. Tā kā

neesot universālu kritēriju, pēc kuriem šajā ziņā varētu noteikt

prioritātes, valstij esot plaša rīcības brīvība minēto jautājumu

izlemšanā. Pārbaudot, vai valsts ir veikusi Satversmes

111. pantā ietverto pamattiesību īstenošanai nepieciešamos

pasākumus, vajagot izvērtēt, vai likumdevējs ir izveidojis

sistēmu, kas nodrošina veselības aprūpes pieejamību.

Valsts, pieņemot Ārstniecības likumu, Seksuālās un

reproduktīvās veselības likumu, Noteikumus Nr. 1529 un

Noteikumus Nr. 611, esot radījusi sistēmu, kuras ietvaros

personas var saņemt dzemdību palīdzības pakalpojumus, tostarp arī

plānotu ārpusstacionāra dzemdību pakalpojumus. Pārbaudot, vai

valsts attiecīgos pasākumus ir veikusi pienācīgi, proti, vai

personām ir nodrošināta iespēja īstenot savas tiesības vismaz

minimālā apmērā, esot nepieciešams izvērtēt, vai likumdevēja

radītā sistēma nodrošina pienācīgu iespēju saņemt dzemdību

palīdzību.

Fizioloģisku dzemdību gadījumā veselības aprūpes pakalpojumu

pilnā apjomā bez maksas nodrošinot valsts ar stacionāru

starpniecību. Tātad esot radīta sistēma, kas paredz īpašu

atbalstu dzemdību pakalpojumu saņemšanai pat virs Satversmē

garantētā minimālā apmēra un ir vērsta uz augstāka līmeņa

sasniegšanu.

Viena kopīga pazīme pati par sevi ne vienmēr varot kalpot par

pietiekamu argumentu konstatācijai, ka divas personu grupas

atrodas vienādos un savstarpēji salīdzināmos apstākļos. Noteikumu

Nr. 1529 regulējums nosakot personām sociālās tiesības

ierobežotā apjomā, tāpēc konkrētas personu grupas esot

salīdzināmas kontekstā ar pieeju valsts apmaksātajiem

pakalpojumiem. No Tiesībsarga norādītajām personu grupām izrietot

vienota personu grupu - sievietes, kuras saņem veselības aprūpes

pakalpojumus fizioloģisku dzemdību gadījumā.

Apstrīdētā norma, kā arī citas Noteikumu Nr. 1529 normas

šajā grupā ietilpstošajām sievietēm nodrošinot vienlīdzīgu

tiesību apjomu, proti, tām tiekot nodrošinātas tiesības saņemt

apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus fizioloģisku dzemdību

gadījumā ar to iestāžu starpniecību, kuras sniedz no valsts

budžeta līdzekļiem apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus.

Savukārt pakalpojumus citās ārstniecības iestādēs vai

fizioloģisku dzemdību gadījumā sniedzamus citu veidu

pakalpojumus, kuru apmaksa no valsts budžeta līdzekļiem nav

paredzēta, esot iespējams saņemt privāti. Līdz ar to šobrīd spēkā

esošais tiesiskais regulējums nepārkāpjot vienlīdzības principu

un visām sievietēm garantējot vienādu iespēju saņemt sev

nepieciešamo dzemdību palīdzību, arī fizioloģisku dzemdību

gadījumā.

Ja persona vēlas pakalpojumu saņemt tādā veidā un vietā, kas

atšķiras no valsts nodrošinātā pakalpojuma, tad šāds apstāklis

neradot personai atšķirīgu tiesību apjomu un to īstenošanas

iespējas, bet gan nodrošinot personai iespēju īstenot Pacientu

tiesību likuma 8. pantā nostiprinātās tiesības.

4. Pieaicinātā persona - Tieslietu ministrija -

uzskata, ka apstrīdētā norma neatbilst Satversmes 91. panta

pirmajam teikumam.

Eiropas Cilvēktiesību tiesa (turpmāk - ECT) 2010. gada

14. decembra spriedumā lietā "Ternovszky v.

Hungary", pieteikums Nr. 67545/09, esot norādījusi,

ka sieviešu tiesību uz privāto dzīvi sastāvdaļa ir tiesības

izvēlēties apstākļus un vietu savām dzemdībām. Latvijā pastāvošo

sistēmu nevarot uzskatīt par tādu, kas šīs tiesības garantē.

Valsts sniegtajiem pakalpojumiem medicīnas jomā esot maksimāli

jāatbilst Valsts pārvaldes iekārtas likuma 10. pantā

noteiktajiem valsts pārvaldes principiem, it īpaši šā panta

pirmajā, trešajā, piektajā, sestajā, astotajā un desmitajā daļā

paredzētajiem.

Neesot pamatojuma tam, kāpēc plānotas fizioloģiskas

ārpusstacionāra dzemdības nevarētu tikt apmaksātas no valsts

budžeta ar tādiem pašiem nosacījumiem kā fizioloģiskas dzemdības

ārstniecības iestādē.

Tiesībsarga izskatītās pārbaudes lietas ietvaros izteiktais

Veselības ministrijas viedoklis, ka medicīniskās tehnoloģijas

apraksts ārpusstacionāra dzemdībām nav sagatavots, neesot

pamatots, jo tai kā atbildīgajai nozares ministrijai esot iespēja

iesaistīties šāda dokumenta izstrādē, lai nodrošinātu labu

pārvaldību.

Grūtnieces attiecībā uz tām nepieciešamo dzemdību palīdzību

atrodoties vienādos apstākļos, savukārt noteikumi par tās apmaksu

no valsts budžeta esot atšķirīgi atkarībā no sievietes

izraudzītās dzemdību vietas. Tādējādi esot secināms, ka personām,

kas atrodas vienādos apstākļos, tiek piemēroti atšķirīgi

noteikumi. Indivīda rīcības brīvība izvēlēties dzemdību vietu

neesot pretrunā ar citu personu tiesiskajām interesēm, līdz ar to

vienlīdzības princips ietverot arī valsts pienākumu izstrādāt

tādu regulējumu, kas nodrošinātu vienlīdzīgu procesuālo kārtību

personām, kuras atrodas vienādos apstākļos.

Izskatāmajā lietā neesot norādīts konkrēts atšķirīgās

attieksmes iemesls, izņemot institucionalizētas formalitātes,

tāpēc arī neesot saskatāms atšķirīgās attieksmes leģitīmais

mērķis un samērīgums.

5. Pieaicinātā persona - Nacionālais veselības dienests

- sniedz informāciju, ka ir piedalījies Tiesībsargam un

Satversmes tiesai iesniedzamo Ministru kabineta un Veselības

ministrijas dokumentu sagatavošanā un tādējādi pievienojas tajos

sniegtajai argumentācijai par apstrīdētās normas atbilstību

Satversmes 91. panta pirmajam teikumam.

Veselības aizsardzības sistēmu regulējošie normatīvie akti

esot aplūkojami visā to kopumā - sistēmiski un teleoloģiski. Lai

gan veselības aprūpes pakalpojumu apmaksu no valsts budžeta

līdzekļiem varot uzskatīt par daļu no vēl nedzimušas dzīvības

aizsardzības pasākumiem, tomēr likumā nostiprinātos principus

nevarot uztvert tikai kā valsts apmaksāto veselības aprūpes

pakalpojumu klāstu. Tiesiskais regulējums nedodot personām

subjektīvas tiesības prasīt, lai valsts apmaksā jebkādus

veselības aprūpes pakalpojumus ārpus valsts noteiktās veselības

aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtības.

Pacientu tiesību likums neizvirzot obligātu prasību visiem

pacientiem nodrošināt veselības aprūpes pakalpojumus ārpus

stacionāra. Tomēr šādas tiesības varot tikt īstenotas ar

nosacījumu, ka to pieļauj personas veselības stāvoklis, dzīves

apstākļi un mantiskais stāvoklis. Noteikumu Nr. 1529 saturs

norādot uz to, ka veselības aprūpes pakalpojumi, kas personai

sniegti mājās vai citā tai vēlamā vietā, no valsts budžeta

līdzekļiem tiek apmaksāti tikai tādos gadījumos, kad šo

pakalpojumu sniegšanai konkrētajā vietā ir objektīvs un saprātīgs

ar personas veselības stāvokli saistīts pamats. Taču Ministru

kabinets, pastāvot normatīvajos aktos paredzētajiem

priekšnoteikumiem, varot iekļaut valsts apmaksājamo veselības

aprūpes pakalpojumu klāstā jaunus pakalpojumus, arī tādus, kas

var tikt sniegti mājas apstākļos.

Savulaik Ārstniecības likumā noteiktā medicīnisko tehnoloģiju

apstiprināšanas kārtība esot bijusi vērsta vienīgi uz tehnoloģiju

apzināšanu un sistematizēšanu. Medicīniskā tehnoloģija

"Fizioloģisko dzemdību vadīšana, ieskaitot nepieciešamību

izdarīt starpenes paplašināšanas operāciju" esot

apstiprināta ar Labklājības ministrijas Veselības departamenta

2001. gada 8. augusta rīkojumu Nr. 5. Savukārt

prasība iesniegt izvērstu apstiprināmās medicīniskās tehnoloģijas

metodes aprakstu esot noteikta vēlāk (sk. lietas

materiālu 116. un 117. lpp.). Līdz ar to

Nacionālais veselības dienests, ievērojot tiesiskās noteiktības

principu, neesot tiesīgs prasīt, lai ārstniecības personas vai to

profesionālās organizācijas papildina iepriekš apstiprinātās

medicīniskās tehnoloģijas ar izvērstu metodes aprakstu, un tāpēc

vairāku apstiprināto medicīnisko tehnoloģiju izvērsts metodes

apraksts neesot pieejams.

6. Pieaicinātā persona - biedrība "Latvijas

Mājdzemdību ģimeņu apvienība" - norāda, ka

vairākkārt sniegusi Veselības ministrijai priekšlikumus par

tādiem grozījumiem normatīvajos aktos, kas dzemdību palīdzības

apmaksāšanā ieviestu principu "nauda seko dzemdētājai".

Šie priekšlikumi neesot ņemti vērā.

Biedrība pievienojas pieteikumā un Tiesībsarga 2013. gada

10. jūlija atzinumā paustajam viedoklim.

Plānotu ārpusstacionāra dzemdību nodrošināšanas kārtība

Latvijā esot viena no labākajām reģionā. Valstīs, kur plānotas

ārpusstacionāra dzemdības ir iekļautas valsts apmaksāto medicīnas

pakalpojumu klāstā, veiktie pētījumi rādot, ka dzemdētājām

plānotās ārpusstacionāra dzemdībās veikto manipulāciju skaits ir

mazāks nekā tādas pašas riska grupas dzemdētājām stacionārā.

Tātad, jo vairāk zema riska grupas grūtnieču izvēlētos plānotas

ārpusstacionāra dzemdības, jo vairāk tiktu ekonomēti valsts

līdzekļi. Plānotu ārpusstacionāra dzemdību gadījumā neesot jāsedz

arī gultas vietas izmaksas, tādējādi šādas dzemdības esot

vispiemērotākā izvēle gan medicīniskajā, gan izmaksu

ziņā.

Valstij neesot jānodrošina ārpusstacionāra dzemdības bez

maksas. Dzemdētājas varot brīvi izvēlēties ārstniecības personas,

kas savā ziņā esot uzskatāms par papildu ērtību (tāpat arī

stacionārā persona maksājot par īpaši izraudzītas vecmātes vai

ārsta piedalīšanos dzemdībās). Tomēr visiem nodokļu maksātājiem

pienākoties kāds noteikts valsts garantēts medicīniskā

pakalpojuma minimums, un tādēļ tikai taisnīgi esot noteikt, ka

valsts apmaksā noteiktu daļu no plānotu ārpusstacionāra dzemdību

izdevumiem.

Plānotu ārpusstacionāra dzemdību izdevumu apmaksu pēc vienota

cenrāža nevarot ietekmēt tas, ka nav tehnoloģijas apraksta,

turklāt šis fakts neesot atkarīgs no attiecīgā pakalpojuma

saņēmējām.

7. Pieaicinātā persona - biedrība "Latvijas Vecmāšu

asociācija" - uzskata, ka valstij jānodrošina

kvalificēta dzemdību palīdzība vietā, kur sieviete izvēlējusies

dzemdēt, ja vien tas nav pretrunā ar normatīvajiem aktiem.

Dzemdību palīdzība esot no valsts budžeta apmaksāts pakalpojums,

kas būtu jānodrošina neatkarīgi no dzemdību vietas. Pašreiz

dzemdētājām netiekot nodrošināta vienlīdzīga iespēja saņemt šādu

pakalpojumu.

Nacionālā veselības dienesta un Veselības ministrijas

pārstāvji savstarpējās diskusijās esot nonākuši pie secinājuma,

ka lemšanai par iespēju plānotās ārpusstacionāra dzemdībās

sniegto palīdzību apmaksāt no valsts budžeta līdzekļiem ir

nepieciešama apstiprināta medicīniskā tehnoloģija "Plānotas

ārpusstacionāra dzemdības", kur būtu norādītas šādu dzemdību

faktiskās izmaksas. Plānotas ārpusstacionāra dzemdības pēc

būtības esot fizioloģiskas dzemdības, un valstī jau esot

apstiprināta medicīniskā tehnoloģija "Fizioloģisko dzemdību

vadīšana, ieskaitot nepieciešamību izdarīt starpenes

paplašināšanas operāciju". Tomēr minētajās tehnoloģijās esot

zināmas atšķirības attiecībā uz nepieciešamo aprīkojumu, vides

prasībām, vecmātes darba laiku un noslogojumu, kā arī citiem

faktoriem.

8. Pieaicinātā persona - Dr. iur., MD Solvita

Olsena - kopumā pievienojas Tiesībsarga norādītajam un

uzskata, ka apstrīdētā norma neatbilst Satversmes 91. panta

pirmajam teikumam.

Izskatāmajā lietā esot ņemams vērā ECT 2010. gada

14. decembra spriedums lietā "Ternovszky v.

Hungary", pieteikums Nr. 67545/09. Atbilstoši tajā

izdarītajiem secinājumiem tiesību akti, kas liedz profesionāļiem

rīcību gadījumos, kad viņi varētu piedāvāt nepieciešamo

palīdzību, esot vērtējami kā tādi, kas ietekmē pacientu iespējas

realizēt tiesības uz privātās dzīves aizsardzību.

Par šāda veida tiesisko regulējumu esot uzskatāms arī Latvijā

spēkā esošais, jo sieviete, kura "nav bagāta", būtībā

nevarot izvēlēties plānotas ārpusstacionāra dzemdības un tajās

izmantot profesionāla mediķa palīdzību, ja valsts nenodrošina tās

apmaksu. Tāpat šādā situācijā neesot iespējams saņemt valsts

apmaksātu bērnu ārsta veiktu jaundzimušā apskati mājās. Tas

negatīvi ietekmējot sievietes iespējas realizēt tiesības, kas

ietvertas Eiropas Cilvēka tiesību un pamatbrīvību aizsardzības

konvencijas 8. pantā. Tādējādi ģimenes varot tikt

diskriminētas tieši savas izvēles dēļ, jo ģimenēm, kuras izvēlas

ārpusstacionāra dzemdības, tiekot radītas negatīvas sekas -

papildu izdevumi pretstatā situācijai, kad sieviete izvēlas

dzemdēt slimnīcā.

Saskaņā ar dažādu pētījumu rezultātiem dzemdības ārpus

stacionāra normālas grūtniecības gadījumos nav saistītas ar

lielāku risku kā dzemdības stacionārā, turklāt dod virkni

pozitīvu ieguvumu, īpaši ilgtermiņā.

Ministru kabineta atbildes rakstā esot nepamatoti norādīts, ka

plānotās dzemdībās stacionārā tiekot saņemta pilnīgāka veselības

aprūpe un tās esot drošākas. Taču Ministru kabinets esot pamatoti

norādījis, ka izskatāmajā lietā ir jāvērtē tiesības ne tikai

Satversmes 91. panta, bet arī 111. panta kontekstā.

Tomēr atbildes rakstā sniegtā tiesību normu un tiesas atziņu

interpretācija neesot pamatota un novedot pie kļūdainiem

secinājumiem.

Tiesībsarga pieteikumā esot nepamatoti norādīts, ka plānotu

ārpusstacionāra dzemdību izdevumi būtu jāapmaksā vismaz tādā pašā

apmērā kā attiecīgie stacionārā sniegtie pakalpojumi. Šāda

salīdzināšana neesot tiesiski pamatota, jo ārstniecības personas

darba saturs un laiks, kā arī izmantojamais aprīkojums un procesa

organizācija abu veidu dzemdību gadījumos esot atšķirīgi. Tāpat

šāda pielīdzināšana neesot pieļaujama, jo stacionāri saņemot

papildu finanšu līdzekļus infrastruktūras uzturēšanai,

medicīniskā aprīkojuma iegādei un telpu būvei.

Valsts neesot veikusi Satversmes 111. pantā ietverto

pamattiesību īstenošanai nepieciešamos pasākumus, jo dzemdību

palīdzība esot ietverama jēdziena "medicīniskās palīdzības

minimums" saturā.

Secinājumu

daļa

9. Lai noteiktu, vai ir pamats izvērtēt apstrīdētās

normas atbilstību Satversmei, visupirms nepieciešams noskaidrot

tās patieso jēgu (sk. Satversmes tiesas 2005. gada

22. aprīļa lēmuma par tiesvedības izbeigšanu lietā

Nr. 2004-25-03 6. punktu un 2010. gada

20. janvāra lēmuma par tiesvedības izbeigšanu lietā

Nr. 2009-14-01 7. punktu). Tātad, pirms tiek

izvērtēta apstrīdētās normas atbilstība Satversmes 91. panta

pirmajam teikumam, Satversmes tiesai jānoskaidro, vai apstrīdētā

norma liedz ārpusstacionāra dzemdības apmaksāt no valsts budžeta

līdzekļiem, kā to norādījis Tiesībsargs.

9.1. Pielikuma Nr. 16 555. punkts paredz

tarifu samaksai par "fizioloģiskām dzemdībām".

Fizioloģiskās dzemdības ir zema riska, dabiskās dzemdības,

kuru procesā nav nepieciešama ārstniecības personas īpaša

iejaukšanās, proti, nav konstatēta dzemdību patoloģija vai

medicīniska nepieciešamība veikt ķeizargriezienu

(sk. Nacionālā veselības dienesta viedokli lietas

materiālu 114. lpp.).

Apstrīdētās normas saturu atklāj Noteikumu Nr. 1529

7. punkts, kas nosaka: "No veselības aprūpei

paredzētajiem valsts budžeta līdzekļiem apmaksātos veselības

aprūpes pakalpojumus sniedz tās ārstniecības iestādes, kuras

noslēgušas līgumu ar [Nacionālo veselības] dienestu, kā arī

valsts pārvaldes iestādes, kuras veselības aprūpes pakalpojumus

sniedz saskaņā ar nolikumu."

Arī ārpusstacionāra dzemdības ir uzskatāmas par fizioloģiskām

dzemdībām. Tomēr ārstniecības personām, kuras sniedz palīdzību

plānotās ārpusstacionāra dzemdībās, līgumi ar Nacionālo veselības

dienestu nav noslēgti, un tās nav arī Noteikumu Nr. 1529

7. punktā minētās valsts pārvaldes iestādes, kuras sniedz

veselības aprūpes pakalpojumus saskaņā ar nolikumu.

Līdz ar to Pielikuma Nr. 16 555. punkts neparedz

tarifu par plānotām ārpusstacionāra dzemdībām, jo šāda veida

dzemdībpalīdzība netiek sniegta iestādēs, kas minētas Noteikumu

Nr. 1529 7. punktā.

9.2. Tiesībsargs Noteikumu Nr. 1529 7. punktu

Satversmes tiesā nav apstrīdējis. Tādējādi Satversmes tiesai

jāvērtē, vai izskatāmajā lietā ir nepieciešams un pieļaujams

paplašināt prasījuma robežas un izvērtēt arī Noteikumu

Nr. 1529 7. punkta atbilstību Satversmes 91. panta

pirmajam teikumam.

Satversmes tiesa vairākkārt secinājusi, ka noteiktos gadījumos

var tikt paplašinātas prasījuma robežas jau ierosinātās lietās

(sk., piemēram, Satversmes tiesas 2007. gada

19. decembra sprieduma lietā Nr. 2007-13-03

6. punktu un 2014. gada 29. decembra sprieduma

lietā Nr. 2014-06-03 17. punktu).

Satversmes tiesa prasījuma robežas var paplašināt, ievērojot

visupirms "ciešās saistības koncepciju". Lai secinātu,

vai kādā konkrētā gadījumā prasījuma robežas ir iespējams un

nepieciešams paplašināt, jānoskaidro, pirmkārt, vai tā norma,

attiecībā uz kuru prasījums tiek paplašināts, ir tik cieši

saistīta ar lietā apstrīdēto normu, ka tās izvērtēšana iespējama

tā paša pamatojuma ietvaros vai nepieciešama konkrētās lietas

izlemšanai, un, otrkārt, vai prasījuma robežu paplašināšana ir

nepieciešama Satversmes tiesas procesa principu ievērošanai

(sk., piemēram, Satversmes tiesas 2008. gada

3. aprīļa sprieduma lietā Nr. 2007-23-01

17. punktu un 2014. gada 29. decembra sprieduma

lietā Nr. 2014-06-03 17. punktu).

Lietā izskatāmā jautājuma kontekstā Noteikumu Nr. 1529

7. punkts ir cieši saistīts ar apstrīdēto normu, jo, tikai

aplūkojot abas šīs normas kopsakarā, var secināt, ka Pielikuma

Nr. 16 555. punkts neparedz tarifu plānotu

ārpusstacionāra dzemdību apmaksai no valsts budžeta līdzekļiem.

Arī lietas dalībnieki un pieaicinātās personas norādīja savus

apsvērumus par valsts noteiktās medicīnas pakalpojumu

finansēšanas kārtības niansēm, lietā par to ir iesniegti

materiāli. Tādēļ abu minēto normu izvērtēšana ir iespējama lietas

dalībnieku sniegtā juridiskā pamatojuma ietvaros.

Tādējādi, lai sekmētu lietas vispusīgu un objektīvu

izskatīšanu, ievērojot Satversmes tiesas procesa ekonomijas

principu, ir iespējams un nepieciešams paplašināt prasījumu

izskatāmajā lietā.

Līdz ar to Satversmes tiesa vērtēs

arī Noteikumu Nr. 1529 7. punkta atbilstību Satversmes

91. panta pirmajam teikumam.

10. Satversmes 91. panta pirmais teikums nosaka:

"Visi cilvēki Latvijā ir vienlīdzīgi likuma un tiesas

priekšā."

Satversmes tiesa atzinusi, ka ne vienmēr ir iespējams konkrētu

pamattiesību ierobežojuma satversmību vērtēt vienīgi Satversmes

91. panta pirmā teikuma aspektā. Ir jāņem vērā tas, ka

Satversmes 91. panta pirmajā teikumā noteiktais vienlīdzības

princips bieži piemērojams kopā ar citām pamattiesībām.

Noskaidrojot, vai tiesību normas nav pretrunā ar vienlīdzības

principu, ir jāņem vērā tiesību joma, kurā tās ietilpst

(sk. Satversmes tiesas 2006. gada 8. novembra

sprieduma lietā Nr. 2006-04-01 15. punktu).

Lietās, kurās tika vērtēta valsts finansēto veselības aprūpes

pakalpojumu un zāļu pieejamība Satversmes 91. panta

kontekstā, Satversmes tiesa ir atzinusi, ka šādos gadījumos

tiesību norma jāvērtē kopsakarā ar cilvēka tiesībām uz veselības

aizsardzību, kas konstitucionālā līmenī ir nostiprinātas

Satversmes 111. pantā (sk., piemēram, Satversmes

tiesas 2008. gada 29. decembra sprieduma lietā

Nr. 2008-37-03 11. punktu un 2013. gada

28. jūnija sprieduma lietā Nr. 2012-26-03

11. punktu). Tādus pašus apsvērumus attiecībā uz

izskatāmo lietu ir izteikuši arī Ministru kabinets un

pieaicinātās personas - Nacionālais veselības dienests un

S. Olsena.

Tomēr pieaicinātās personas - Tieslietu ministrija un

S. Olsena, kā arī Tiesībsargs (pēc iepazīšanās ar lietas

materiāliem), atsaucoties uz ECT praksi, norādīja, ka Latvijā

pastāvošo sistēmu nevarot uzskatīt par tādu, kas garantētu

Satversmes 96. pantā noteiktās tiesības uz privāto dzīvi,

proti, tiesības sievietēm izvēlēties apstākļus un vietu, kādos un

kur viņas dzemdēs.

Pieaicināto personu minētajā ECT izskatītajā lietā par

ārpusstacionāra dzemdībām tika vērtēta situācija, kurā Ungārijā

sievietēm pēc būtības bija liegta iespēja ārpusstacionāra

dzemdībās saņemt kvalificētu medicīnisku palīdzību

(sk. ECT 2010. gada 14. decembra sprieduma

lietā "Ternovszky v. Hungary", pieteikums

Nr. 67545/09, 22. punktu).

Taču Latvijā normatīvie akti, tostarp Noteikumu Nr. 611

6. punkts, paredz sievietēm iespēju atbilstoši Satversmes

96. pantam izvēlēties plānotas dzemdības gan stacionārā, gan

arī ārpus tā, abos gadījumos saņemot kvalificētu medicīnisku

palīdzību. Minētie noteikumi citastarp izdoti ar mērķi, lai

sievietei, kura izvēlas dzemdēt ārpus stacionāra, būtu iespēja

attiecīgo pakalpojumu saņemt drošā veidā. Šajā regulējumā ir

noteiktas obligātas prasības, kuras jāievēro plānotu

ārpusstacionāra dzemdību pakalpojuma sniedzējam, lai pēc iespējas

mazinātu sievietes un jaundzimušā veselības riskus

(sk. Tiesībsarga pārbaudes lietas ietvaros Ministru

kabineta sniegto informāciju lietas materiālu

35. lpp.).

Tātad no lietas materiāliem izriet, ka izskatāmajā lietā ir

vērtējams nevis tas, vai sieviete var izmantot savas no

Satversmes 96. panta izrietošās tiesības izvēlēties plānotas

ārpusstacionāra dzemdības, saņemot kvalificētu medicīnisko

palīdzību, bet gan jautājums par šādas dzemdībpalīdzības

finansēšanas modeli. Tā kā dažādu veselības aprūpes sistēmas

finansēšanas modeļa aspektu satversmības izvērtēšanas pamats ir

Satversmes 111. pants, vērtējot apstrīdēto normu atbilstību

Satversmes 91. panta pirmajam teikumam, ir jāņem vērā

cilvēka tiesības uz veselības aizsardzību.

11. Satversmes 111. pants nosaka: "Valsts

aizsargā cilvēku veselību un garantē ikvienam medicīniskās

palīdzības minimumu."

11.1. Šī norma uzliek valstij pienākumu aizsargāt

ikvienas personas tiesības pašai rūpēties par savu veselības

stāvokli, kā arī pienākumu atturēties no darbībām, kas traucē

personai īstenot šīs tiesības. Satversmes 111. pants

neuzliek valstij pienākumu nodrošināt ikvienam iespējami augstāko

veselības aprūpes līmeni, taču no šajā pantā noteiktā izriet

valsts pienākums noteiktos gadījumos un tādā līmenī, kas cieši

saistīts ar valsts ekonomiskajām iespējām, veikt pasākumus, lai

aizsargātu cilvēku veselību. No tiesībām uz veselības aizsardzību

izriet valsts pienākums veikt pasākumus, kas nepieciešami cilvēku

veselības aizsargāšanai, tostarp nodrošināt veselības aprūpes

pakalpojumu esamību un pieejamību (sk., piemēram, Satversmes

tiesas 2002. gada 22. oktobra sprieduma lietā

Nr. 2002-04-03 secinājumu daļas 1. punktu un

2008. gada 29. decembra sprieduma lietā

Nr. 2008-37-03 11. punktu). Valstij jāievēro

personu pamattiesību kodols, tas ir, valsts atbalsta minimālais

līmenis, no kura nevar atkāpties, atsaucoties uz finanšu līdzekļu

trūkumu (sk. Satversmes tiesas 2010. gada

15. marta sprieduma lietā Nr. 2009-44-01

16. punktu). Tomēr tas nenozīmē, ka ikvienai personai

vienmēr būtu tiesības saņemt jebkādus medicīnas pakalpojumus bez

maksas. Valstij ir plaša rīcības brīvība izvēlēties veidu, kādā

personas var izmantot savas tiesības saņemt veselības aprūpes

pakalpojumus.

Likumdevējs, izmantojot savu rīcības brīvību, var izveidot

tikai tādu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas sistēmu, kas

atbilst Satversmē nostiprinātajām normām un principiem.

Saeima, kā arī Ministru kabinets ir pieņēmuši vairākus

normatīvos aktus (Ārstniecības likums, Seksuālās un reproduktīvās

veselības likums, Noteikumi Nr. 1529 un Noteikumi

Nr. 611), kuros ietvertais regulējums paredz ar grūtniecības

uzraudzību un norisi, kā arī dzemdībpalīdzību saistīto veselības

aprūpes pakalpojumu sniegšanas un apmaksas nosacījumus.

11.2. Plānotas ārpusstacionāra dzemdības ir uzskatāmas

par sekundārās ambulatorās veselības aprūpes pakalpojumu. Taču

palīdzība šādu dzemdību gadījumā nav ietverta Pielikuma

Nr. 25 2. un 3. punktā noteikto pakalpojumu

uzskaitījumā, tādēļ minētā pakalpojuma apmaksa no valsts budžeta

līdzekļiem nav paredzēta un Pielikumā Nr. 16 tai nav

noteikts tarifs.

Iespēja kādu veselības aprūpes pakalpojumu iekļaut no valsts

budžeta līdzekļiem apmaksājamo pakalpojumu klāstā saskaņā ar

Noteikumu Nr. 1529 288. punktu Nacionālajam veselības

dienestam ir jāvērtē tādā gadījumā, ja tas saņēmis ārstniecības

iestādes vai ārstniecības personu profesionālās apvienības

iesniegumu, kas citastarp ietver informāciju par jaunā veselības

aprūpes pakalpojuma vai tā sastāvdaļu nosaukumu, ievērojot

nosacījumu, ka tas jāveido atbilstoši apstiprinātai ārstniecībā

izmantojamai medicīniskajai tehnoloģijai. Līdz ar to normatīvie

akti paredz kārtību, kādā ir iespējama veselības aprūpes

pakalpojuma iekļaušana Pielikuma Nr. 25 2. un 3. punktā

noteikto pakalpojumu kopumā.

Latvijas Vecmāšu asociācija ir izstrādājusi medicīnisko

tehnoloģiju "Plānotu ārpusstacionāra dzemdību medicīniskā

tehnoloģija" un iesniegusi Nacionālajam veselības dienestam

dokumentus tās apstiprināšanai, taču konstatēto nepilnību dēļ

tehnoloģija nav apstiprināta (sk. lietas materiālu 159.

un 160. lpp.). Tādējādi nav iestājušies priekšnosacījumi

tam, lai Nacionālais veselības dienests atbilstoši Noteikumu

Nr. 1529 291.1. punktā paredzētajam sagatavotu

iesniegšanai Veselības ministrijā atzinumu par iespēju iekļaut

konkrēto veselības aprūpes pakalpojumu no valsts budžeta

līdzekļiem apmaksājamo veselības aprūpes pakalpojumu klāstā.

11.3. Fizioloģisku dzemdību gadījumā veselības aprūpes

pakalpojumu noteiktā apjomā bez maksas saskaņā ar Noteikumu

Nr. 1529 7. punktu nodrošina valsts ar to ārstniecības

iestāžu starpniecību, kuras noslēgušas līgumu ar Nacionālo

veselības dienestu, un to valsts pārvaldes iestāžu starpniecību,

kuras veselības aprūpes pakalpojumus sniedz saskaņā ar nolikumu.

Noteikumu Nr. 1529 212.2. punkts paredz, ka līgumu

slēgšana ar Nacionālo veselības dienestu par sekundārās

ambulatorās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu notiek šo

noteikumu 215. punktā minētajā kārtībā, proti, sekundārās

ambulatorās veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējus nosaka

atlases procedūrā saskaņā ar Noteikumu Nr. 1529 223. un

224. punktu. Šobrīd Latvijā no valsts budžeta līdzekļiem

apmaksātus dzemdībpalīdzības pakalpojumus var saņemt 19

stacionārās ārstniecības iestādēs (sk. Ministru kabineta

atbildes rakstu lietas materiālu 73. lpp.).

Līdz ar to likumdevējs ir izveidojis

valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sistēmu, kuras

ietvaros visām sievietēm ir iespējams saņemt bezmaksas

medicīnisko palīdzību plānotu fizioloģisku dzemdību gadījumā.

12. Izveidojot no valsts budžeta līdzekļiem apmaksājamo

veselības aprūpes pakalpojumu sistēmu, valstij citastarp ir

jānodrošina vienlīdzības principa ievērošana

(sk., piemēram, Satversmes tiesas

2013. gada 28. jūnija sprieduma lietā

Nr. 2012-26-03 11. punktu). Līdz ar to izskatāmajā

lietā Satversmes tiesai ir jāpārbauda, vai likumdevēja izveidotā

kārtība atbilst Satversmes 91. panta

pirmajam teikumam.

Satversmes tiesa, interpretējot Satversmes 91. pantu, ir

atzinusi, ka vienlīdzības princips liedz valsts institūcijām

izdot tādas normas, kas bez saprātīga pamata pieļauj atšķirīgu

attieksmi pret personām, kuras atrodas vienādos un pēc noteiktiem

kritērijiem salīdzināmos apstākļos. Vienlīdzības princips pieļauj

un pat prasa atšķirīgu attieksmi pret personām, kas atrodas

atšķirīgos apstākļos, kā arī pieļauj atšķirīgu attieksmi pret

personām, kas atrodas vienādos apstākļos, ja tam ir objektīvs un

saprātīgs pamats (sk., piemēram, Satversmes tiesas

2001. gada 3. aprīļa sprieduma lietā

Nr. 2000-07-0409 secinājumu daļas 1. punktu un

2005. gada 11. novembra sprieduma lietā

Nr. 2005-08-01 5. punktu).

Lai izvērtētu, vai apstrīdētās normas atbilst Satversmes

91. panta pirmajā teikumā ietvertajam vienlīdzības

principam, visupirms nepieciešams noskaidrot, vai pastāv personas

(personu grupas), kas atrodas vienādos un pēc noteiktiem

kritērijiem salīdzināmos apstākļos (sk., piemēram, Satversmes

tiesas 2008. gada 29. decembra sprieduma lietā

Nr. 2008-37-03 7. punktu).

Noteikumi Nr. 611 citastarp regulē veselības aprūpes

pakalpojumu sniegšanu sievietēm, kurām palīdzība plānotu

fizioloģisku dzemdību gadījumā tiek sniegta stacionārā, un

sievietēm, kurām šāda palīdzība tiek sniegta ārpus

stacionāra.

Pastāv virkne tādu veselības aprūpes pakalpojumu, kurus

persona var saņemt gan valsts apmaksātās veselības aprūpes

sistēmas ietvaros, gan arī ārpus tās, proti, personai netiek

liegtas iespējas vienu un to pašu pakalpojumu saņemt tās

izvēlētajā vietā un veidā. Sieviete izvēlas saņemt

dzemdībpalīdzības pakalpojumu ārpus stacionāra, īstenojot savu

privātautonomiju.

Ārpusstacionāra dzemdības nenotiek iestādēs, kuras noslēgušas

līgumu ar Nacionālo veselības dienestu, nedz arī valsts pārvaldes

iestādēs, kuras veselības aprūpes pakalpojumus sniedz saskaņā ar

nolikumu. Tādējādi sievietes, kuras izvēlējušās saņemt

dzemdībpalīdzību ārpus stacionāra, ir devušas priekšroku tādam

pakalpojumam, kas atbilstoši Noteikumiem Nr. 611 gan ir

atļauts, tomēr tiek sniegts ārpus valsts izveidotās un visām

sievietēm pieejamās bezmaksas dzemdībpalīdzības sistēmas.

Līdz ar to Satversmes tiesa norāda, ka izskatāmajā lietā

pastāv šādas personu grupas:

1) sievietes, kurām palīdzība plānotu fizioloģisku dzemdību

gadījumā tiek sniegta valsts nodrošinātās veselības aprūpes

pakalpojumu finansēšanas sistēmas ietvaros;

2) sievietes, kurām palīdzība plānotu fizioloģisku dzemdību

gadījumā tiek sniegta ārpus šīs sistēmas.

13. Satversmes tiesai ir jānoskaidro, vai konkrētas

personu grupas atrodas vienādos un pēc noteiktiem kritērijiem

salīdzināmos apstākļos.

Izlemjot šo jautājumu, izšķiroša nozīme ir tam, vai valstij no

Satversmes 111. panta izriet pienākums nodrošināt šīm

personu grupām sniegto dzemdībpalīdzības pakalpojumu apmaksu no

valsts budžeta līdzekļiem.

Likumdevējs ir garantējis visām sievietēm iespēju saņemt

bezmaksas dzemdībpalīdzību valsts izveidotās apmaksāto veselības

aprūpes pakalpojumu sistēmas ietvaros. Līdz ar to valsts

konkrētajā jomā ir nodrošinājusi veselības aprūpes pakalpojumu

esamību un pieejamību, un tai nav pienākuma garantēt

dzemdībpalīdzību kādā citā personai vēlamā vietā un veidā ārpus

minētās sistēmas. Tādējādi dzemdībpalīdzības pakalpojumu

saņemšana ārpus minētās sistēmas ir atzīstama par tādu apstākli,

kas veselības aprūpes finansēšanas kontekstā liedz izdarīt

secinājumu, ka minētās personu grupas atrodas vienādos un pēc

noteiktiem kritērijiem salīdzināmos apstākļos.

No Satversmes tiesas prakses izriet, ka personu grupu

salīdzināšana būtu iespējama, ja kādai no tām valsts izveidotās

sistēmas ietvaros nodrošinātais medicīniskais pakalpojums vispār

nebūtu pieejams vai būtu pieejams citā kvalitātē

(sk., piemēram, Satversmes tiesas

2013. gada 28. jūnija sprieduma lietā

Nr. 2012-26-03 10. punktu).

Līdz ar to sievietes, kurām palīdzība plānotu fizioloģisku

dzemdību gadījumā tiek sniegta valsts nodrošinātās veselības

aprūpes pakalpojumu finansēšanas sistēmas ietvaros, un sievietes,

kurām šāda dzemdībpalīdzība tiek sniegta ārpus minētās sistēmas,

atrodas atšķirīgos apstākļos un šīs grupas nav salīdzināmas.

Tā kā personu grupas neatrodas

vienādos un salīdzināmos apstākļos, apstrīdētās normas atbilst

Satversmes 91. panta pirmajam teikumam.

14. Kā norādīts šā sprieduma 11. punktā,

ārpusstacionāra dzemdību pakalpojumi varētu tikt iekļauti valsts

apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sistēmā. Tāpat jāņem

vērā, ka valsts savu ekonomisko iespēju robežās var paplašināt

tās apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu klāstu, tostarp

seksuālās un reproduktīvās veselības aprūpes jomā.

Nolēmumu

daļa

Pamatojoties uz Satversmes tiesas likuma

30. - 32. pantu, Satversmes tiesa

nosprieda:

atzīt Ministru kabineta

2013. gada 17. decembra noteikumu Nr. 1529

"Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas

kārtība" 7. punktu, kā arī 16. pielikuma

"Veselības aprūpes pakalpojumu tarifi par profilakses,

diagnostikas, ārstēšanas un rehabilitācijas pakalpojumiem"

555. punktu, ciktāl tas neparedz tarifu par plānotajām

ārpusstacionāra dzemdībām, par atbilstošu Latvijas Republikas

Satversmes 91. panta pirmajam teikumam.

Spriedums ir galīgs un nepārsūdzams.

Spriedums stājas spēkā tā publicēšanas dienā.

Tiesas sēdes priekšsēdētājs

A.Laviņš