9. pants

Olaines novada domes lēmumu var pārsūdzēt Administratīvā rajona tiesā Administratīvā procesa likumā noteiktajā kārtībā.

10

Olaines novada domes priekšsēdētājs A. Bergs

Pielikums

saistošajiem noteikumiem Nr. SN3/2021

OLAINES NOVADA PAŠVALDĪBAS AĢENTŪRAI

"Olaines sociālais dienests"

(vārds, uzvārds)

(personas kods)

(deklarētā dzīves vietas adrese, pasta indekss)

(e-pasts, kontakttālrunis)

IESNIEGUMS

Lūdzu piešķirt pabalstu krīzes situācijā, kura izveidojusies krīzes situācijas laikā.

(detalizēts paskaidrojums par radušos situāciju un pamatojums materiālās palīdzības vai psihosociālās palīdzības nepieciešamībai)

Iesniegumam pievienoju šādus dokumentus, kas apliecina krīzes situācijas izveidošanos:

1) 2) 3) Apliecinu, ka visa iesniegumā sniegtā informācija ir patiesa, apzinos, ka, sniedzot nepatiesu informāciju, varu tikt saukts pie likumā noteiktās atbildības.

Apliecinu, ka nav saņemts atbalsts par dīkstāvi vai bezdarbnieka pabalsts.

Atļauju sociālā darba speciālistiem izmantot pašvaldības un valsts datu reģistros pieejamo informāciju par mani un manu ģimeni.

Banka: Konta Nr.: datums

iesniedzēja paraksts*

Pilngadīgas personas paraksts Pilngadīgas personas paraksts * Fizisks paraksts nav nepieciešams, ja iesniegums tiek parakstīts ar drošu elektronisko parakstu un satur laika zīmogu vai arī tiek iesniegts, izmantojot portālu www.latvija.lv.

SAŅEMTS:

Olaines novada pašvaldības aģentūrā

"Olaines sociālais dienests"

_____________

Nr. _____________

20____. gada_____________