5. pants

Pušu rekvizīti un paraksti

IestādeLikumiskais pārstāvisIestādes nosaukums

Reģ. Nr.

Adrese

Kontaktālrunis, e-pasts

AmatsVārds, uzvārds

Personas kods

Deklarētā dzīvesvieta

Kontaktālrunis, e-pasts_______________________