1. pants

Personas vārds, uzvārds 2. Personas kods 3. Personas dzīvesvietas adrese 4. Aprūpes pakalpojuma pieprasīšana4.1. Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas atzinums par īpašas kopšanas nepieciešamību ir, līdz _________. gada ____.______________________ nav4.2. Aprūpes pakalpojuma nepieciešamības iemesli (norādīt visus aktuālos iemeslus) lai veiktu darba pienākumus, vai saimniecisko darbību; lai apmeklētu izglītības iestādi, vai profesionālās pilnveides kursus; lai apmeklētu Nodarbinātības valsts aģentūras organizētos pasākumus; lai apmeklētu dienas aprūpes centru, dienas centru vai citu sociālās rehabilitācijas pakalpojumu sniedzēju; citi objektīvie iemesli, kuru dēļ nevar nodrošināt bērna aprūpi un uzraudzību nepieciešamajā apjomā: 4.3. Vēlamais aprūpes pakalpojuma izmantošanas biežums, laiks pastāvīga palīdzība un uzraudzība (ikdienā); periodiska palīdzība un uzraudzība 3 dienas nedēļā un vairāk; periodiska palīdzība un uzraudzība 1–2 dienas nedēļā; epizodiska palīdzība dažas dienas mēnesī; epizodiska palīdzība vienu reizi mēnesī vai retāk. 5. Valsts, pašvaldības un citu atbalsta resursu izmantošana bērna aprūpes un uzraudzības nodrošināšanaiStundu skaits diennaktī / mēnesī

5.1. Bērna vecāku iespējas sniegt nepieciešamo atbalstu aprūpei. Ir/nav (ja atbalsts ir pieejams, tad atbalsta apmērs var būt līdz 4 h dienā/92 h mēnesī) mājsaimniecībā dzīvo abi vecāki (abiem jāatbilst kādam no 4.2. iemesliem); mājsaimniecībā dzīvo viens vecāks, otrs vecāks iesaistās bērna audzināšanā/aprūpē (abiem jāatbilst kādam no 4.2. iemesliem); mājsaimniecībā dzīvo viens vecāks, otrs vecāks neiesaistās bērna audzināšanā/aprūpē; mājsaimniecībā dzīvo viens vecāks, otrs vecāks atrodas ārpus valsts; Komentāri:

5.2. Likumisko pārstāvju vai audžuģimeņu locekļu apgrūtinājumi iesaistīties bērna aprūpē un uzraudzībā noslodze darbā (norādīt darba slodzi / darba laiku) citi apgrūtinājumi: Komentāri:

5.3. Bērna skolas dienas pārklājums bērns apmeklē izglītības iestādi (tai skaitā pirmskolas izglītības iestādi); bērns apgūst izglītību mājas apmācībā; bērns izglītību apgūst speciālajā izglītības iestādē; bērns izmanto skolas pagarinātās dienas pakalpojumu; cits Komentāri:

5.4. Bērnam pieejamās aktivitātes, pasākumi, sociālie un ārstniecības pakalpojumi asistenta pakalpojums pašvaldībā; dienas aprūpes centrs; rehabilitācijas, terapijas pakalpojumi; citi Komentāri: