1. pants

Projekta pieteikuma iesniedzējs1.1. Projekta pieteikuma iesniedzējs (aizpilda, ja projekta pieteikumu iesniedz fiziska persona)Vārds, uzvārds Personas kods Deklarētās dzīvesvietas adrese Korespondences adrese (nav jānorāda, ja projekta pieteikumu iesniedz elektroniski) Kontakttālrunis E-pasts 1.2. Projekta pieteikuma iesniedzējs (aizpilda, ja projekta pieteikumu iesniedz juridiska persona (biedrība/nodibinājums))Nosaukums Reģistrācijas numurs Juridiskā adrese Pārstāvja vārds, uzvārds Pārstāvības pamats (statūti, pilnvarojums, cits) Korespondences adrese (nav jānorāda, ja projekta pieteikumu iesniedz elektroniski) Kontakttālrunis E-pasts 2. Informācija par projektu2.1. Projekta nosaukums (īss, uzmanību piesaistošs, līdz 100 rakstzīmēm)

2.2. Projekta īstenošanas vieta (ja plānots ieguldījums infrastruktūrā vai plānoto aktivitāšu norisei nepieciešams noteikts īpašums)Adrese Kadastra Nr./apzīmējums Īpašnieks Cita informācija, kas precizē projekta īstenošanas vietu 2.3. Projekta īss apraksts (balsošanai tīmekļvietnei ne vairāk kā 1000 rakstzīmēm)

2.4. Projekta tematiskā joma (atzīmē vai norāda projekta idejas jomu, atzīmēt ar ) Sporta un rotaļu laukumi Publiskai lietošanai paredzēta teritorija

Pilsētvides infrastruktūra

Kultūrvides infrastruktūra

Satiksmes infrastruktūra

Aktivitāte _____________________ jomā

Cits____________________

2.5. Projekta apraksts un tā sabiedriskā nepieciešamība (apraksta projekta ideju – kā vajadzētu izskatīties projekta idejai un tās atsevišķiem elementiem, kādu pievienoto vērtību projekta ideja sniegs attiecīgajai teritorijai (vietējai kopienai), nosauciet galveno mērķa grupu un uz projekta ideju attiecināmo konkursa noteikuma 2. punktā noteikto konkursa mērķi, līdz 3500 rakstzīmēm)

2.6. Projekta īstenošanas iespējami nepieciešamais finansējums (norāda aptuvenas projekta īstenošanas izmaksu aplēses (projekta darbu apjoms, iespējamās darbu un materiālu izmaksas))Paredzamās darbu izmaksas:Darbu veids

vai konstruktīvā elementa nosaukums, apraksts

Cena par vienību, EUR (bez PVN)

Vienību skaits

Kopējā cena, EUR (bez PVN)

Piezīmes

PAVISAM KOPĀ BEZ PVN

PVN

PAVISAM KOPĀ AR PVN

2.7. Projekta īstenošana nepilnā apjomā (ja komisija atzīst ka projekta īstenošana ir iespējama tikai daļēji, atzīmēt ar ) Piekrītu Nepiekrītu