1. pants

Ziņas par paralēlo izplatītāju

Details of the parallel distributor

1.1. Nosaukums*

Business name

1.2. Adrese Nr. 1.*

Address line 1

1.3. Adrese Nr. 2

Address line 2

1.4. Pasta indekss

Post code

1.5. Pilsēta*

City

1.6. Valsts*

Country

1.7. Klienta numurs*

Customer number

Kontaktpersona

Contact person name

1.8. Amats

Title

1.9. Vārds*

Name

1.10. Uzvārds*

Last name:

1.11. Elektroniskā pasta adrese*

E-mail

1.12. Tālruņa numurs

Phone

1.13. Faksa numurs

Fax

1.14. Speciālā atļauja (licence) veterināro zāļu vai zāļu lieltirgotavas atvēršanai (darbībai) (pievienot kopiju)

Wholesale Distribution Authorisation (please enclose copy) (within the meaning of Article 77 of Directive 2001/83/EC or Article 65 of Directive 2001/82/EC)

Atzīmēt, ja pievienots

Tick if enclosed

1.15. Kontaktpersona kvalitātes problēmu un nekvalitatīvu sēriju gadījumā

Contact person in case of quality problems and defective batches

1.16. Amats

Title

1.17. Vārds*

First name

1.18. Uzvārds*

Last name

1.19. Elektroniskā pasta adrese*

Email

1.20. 24 stundu kontaktu tālruņa numurs*

24 Hour contact number

1.21. Faksa numurs

Fax