6. pants

Ja zāļu paraugu pētniecība vai izstrādes pārbaude vai standartparaugu testēšana paredzēta citā valstī:

6.1. attiecīgās valsts kompetentās iestādes izsniegta atļauja vai apliecinājums vai kompetentās iestādes publiski pieejama informācija (piemēram, vai komersantam ir spēkā esoša speciālā atļauja (licence), kas ļauj iegādāties konkrētās zāles), ka iesniedzēja norādītais zāļu paraugu saņēmējs ir tiesīgs saņemt zāļu paraugus

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

6.2. saņēmēja nosaukums

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

(identifikācijas numurs attiecīgās valsts uzņēmumu reģistrā vai nodokļu maksātāju reģistrā)

6.3. adrese, speciālās atļaujas (licences) numurs (ja tāds ir), pētījuma identifikators (ja tāds ir)

_____________________________________________

Es, (vārds, uzvārds, atbildīgās amatpersonas (pretendenta pilnvarotā pārstāvja) amats)

apliecinu, ka manis sniegtās ziņas ir patiesas.

Atbildīgā amatpersona

(pretendenta pilnvarotais pārstāvis)

(amats, vārds, uzvārds, paraksts)

Datums (iesnieguma saņemšanas datums Zāļu valsts aģentūrā)

Piezīmes.