1. pants

Ārstniecības iestāde

- (nosaukums un kods Ārstniecības iestāžu reģistrā) 2. Pacienta personas kods - 3. Pacienta dzimšanas datums1 (dd.mm.gggg.) . . .4. Pacienta vārds1 5. Pacienta uzvārds1 6. Apmeklētāja anonīmais kods (aizpilda tikai par apmeklētājiem no HIV profilakses punktiem)7. Pacienta dzimums1 (1 vīrietis; 2 sieviete; 99 nav zināms) 8. Deklarētā dzīvesvieta 1 (iela, māja, ciems, pagasts, novads, pilsēta, valsts, pasta indekss)9. Deklarētās dzīvesvietas administratīvās teritorijas

vai novada teritoriālās vienības kods1 10. HIV infekcija antenatālā un perinatālā periodā (ja atzīmē, tad ir jāaizpilda VII sadaļa)II. Epidemioloģiskā anamnēze