11. pants

Atrodas apcietinājumā vai izcieš brīvības atņemšanas sodu (norādīt atbilstošo)

(1 ir pašlaik; 2 ir anamnēzē; 3 nav; 4 nav zināms; 99 neattiecas) 12. Bioloģisko materiālu vai orgānu donors (norādīt atbilstošo) (1 pirmreizējs; 2 atkārtotais; 3 nav; 4 nav zināms; 99 neattiecas) 13. Bioloģisko materiālu vai orgānu recipients (norādīt atbilstošo) (1 vienu reizi; 2 vairāk par vienu reizi; 3 nav; 4 nav zināms; 99 neattiecas) 14. Infekcijas slimība (norādīt atbilstošo) (1 ir pašlaik; 2 ir anamnēzē; 3 nav; 99 nav zināms) 14.1. tuberkuloze 14.2. sifiliss 14.3. gonoreja 14.4. uroģenitāla hlamīdiju infekcija 14.5. B hepatīts 14.6. C hepatīts 15. Veikts izmeklējums uz tuberkulozi (norādīt atbilstošo) (1 ir; 2 nav; 99 nav zināms) 16. Izmeklējumi uz tuberkulozi (ja 15. punktā norādīts "1 ir", pie atbilstošajiem izmeklējumiem norādīt datumu (dd.mm.gggg.) un rezultātu)16.1. plaušu radioloģiska izmeklēšana . . .16.1.1. rezultāts (norādīt atbilstošo) (1 pozitīvs; 2 negatīvs; 99 nav zināms) 16.2. krēpu izmeklēšana uz Mycobacterium tuberculosis . . .16.2.1. rezultāts (norādīt atbilstošo) (1 pozitīvs; 2 negatīvs; 99 nav zināms) 16.3. tuberkulīna tests . . .16.3.1. rezultāts (norādīt atbilstošo) (1 pozitīvs; 2 negatīvs; 99 nav zināms) 16.4. interferona gamma izdales tests (IGRA) tests . . .16.4.1. rezultāts (norādīt atbilstošo) (1 pozitīvs; 2 negatīvs; 99 nav zināms) III. Visticamākais inficēšanās ceļš, izvērtējot pacienta sniegto informāciju

(norādīt atbilstošo, arī turpmāko apmeklējumu laikā)