1. pants

Informācija par ziņotājuVārdsUzvārdsKontakttālrunisE-pastsLai precizētu (ja nepieciešams) ziņojumā minēto informāciju, lūgums norādīt kontakttālruni un/vai e-pasta adresi.2. Informācija par personu, par kuru tiek sniegts ziņojums Par pašu ziņotāju Par citu personu (personu, kuras likumiskais vai pilnvarotais pārstāvis ir ziņotājs, personas nepilngadīgo bērnu, personu, kura ir atzīta par rīcībnespējīgu) Par ietekmi uz augli grūtniecības laikā Par ietekmi uz bērnu zīdīšanas laikāVārdsUzvārdsDzimums V S

Svars

(lūgums norādīt precīzu svaru kilogramos)

Dzimšanas datums(dd./mm./gggg.)

Vecums

(lūgums norādīt pilnu gadu vai mēnešu skaitu)

Lūgums norādīt vecumu pēc iespējas precīzāk. Ja nav zināms konkrēts dzimšanas datums, norādiet vecumu pilnos gados vai mēnešos.3. Zāļu blakUSPARĀDĪBAS aprakstsReakcijas sākuma

datums un laiks

(dd./mm./gggg., plkst.)

Reakcijas beigu datums

(ja reakcija ir beigusies)

(dd./mm./gggg.)

Vai par konstatēto zāļu blakusparādību tika informēts personas ārsts Jā Nē

(Ja persona par zāļu blakusparādību ir informējusi ārstu, lūgums aizpildīt ziņojuma 7.punktu)

Lūdzu, īsi aprakstiet zāļu blakusparādību, sniedzot, Jūsuprāt, būtiskāko informāciju (īss simptomu apraksts, laboratorisko un citu izmeklējumu rezultāti, ja tādi ir pieejami, zāļu blakusparādības ārstēšana).Kādas bija zāļu blakusparādības sekas Izraisīja personas nāvi (dd./mm./gggg.) Pēc personas domām, bija dzīvību apdraudošs stāvoklis Bija nepieciešama hospitalizācija vai tās pagarināšana Radīja paliekošu vai smagu invaliditāti vai darbnespēju Ir iedzimta anomālija Neviens no iepriekš minētajiemVai zāļu lietošana tika pārtraukta, konstatējot zāļu blakusparādību Jā Nē

Vai zāļu blakusparādība izzuda Pilnīgi Ir paliekošas sekas Vēl nav izzudusi Nav zināmsVai zāles, kuras ir iespējamais blakusparādības cēlonis, lietotas pirmo reizi mūžā Jā Nē

Ja zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības Jā Nē