3. pants

Zāļu blakUSPARĀDĪBAS aprakstsReakcijas sākuma datums

(dd./mm./gggg.)

Reakcijas sākuma laiks, plkst.Apraksts (simptomi, laboratoriskie un citi izmeklējumi, zāļu blakusparādības ārstēšana) Izraisīja pacienta nāviVai zāļu blakusparādība izzuda

Vai zāles lietotas pirmo reizi mūžā

Apdraudēja pacienta dzīvību Pilnīgi Jā Nē

Bija nepieciešama pacienta hospitalizācija vai hospitalizācijas laika pagarināšana Vēl nav izzudusi Radīja paliekošu vai smagu invaliditāti vai darbnespēju Ir paliekošas sekasJa zāles lietotas atkārtoti, vai arī iepriekšējā reizē bija līdzīgas blakusparādības

Ir iedzimta anomālija Nav zināms Jā Nē

Ir citā veidā medicīniski būtiska4. ZĀLES, KURAS IR IESPĒJAMAIS BLAKUSPARĀDĪBAS CĒLONISZāļu nosaukums, forma un ražotājs, sērijas numurs

(norāda ražotāja piešķirto nosaukumu; aktīvās vielas nosaukumu informāciju skatīt uz zāļu iepakojuma; īpaši svarīgi sērijas numuru norādīt bioloģiskām zālēm)Ievadīšanas veidsReizes deva/

biežumsLietošanas sākumsLietošanas beigasLietošanas indikācija 5. CITAS ZĀLES, KURAS LIETOTAS PĒDĒJO TRIJU MĒNEŠU LAIKĀ

(IESKAITOT PAŠĀRSTĒŠANOS)Zāļu nosaukums un formaIevadīšanas veidsReizes deva/

biežumsLietošanas sākumsLietošanas beigasLietošanas indikācija 6. PAPILDINFORMĀCIJA

Piemēram:

1) par nopietnu blakus slimību, alerģiskām reakcijām, paaugstinātu zāļu jutību, grūtniecību, būtiskiem izmeklējumu rezultātiem;

2) lietotas paralēli importētas zāles, paralēli izplatītas zāles vai nereģistrētas zāles;

3) vai zāles ir bioloģiskas izcelsmes zāles, piemēram, imunoloģiskie preparāti vakcīnas, toksīni, serumi, alergēni, no cilvēka asinīm un plazmas iegūtās zāles, jaunieviestās terapijas zāles, piemēram, gēnu terapijas zāles, somatisko šūnu terapijas zāles.

Ziņotāja paraksts

Datums

(vārds, uzvārds)

(dd./mm./gggg.)

Parakstot ziņojumu, atļauju Zāļu valsts aģentūras darbiniekiem sazināties ar mani, lai precizētu ziņojumā minēto informāciju un uzdotu nepieciešamos papildjautājumus.

Dokumenta rekvizītu "Ziņotāja paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

Veselības ministre I.Circene

2.pielikums

Ministru kabineta

2013.gada 22.janvāra noteikumiem Nr.47(Pielikums grozīts ar MK 30.09.2014. noteikumiem Nr.590)

ZĀĻU VALSTS AĢENTŪRAI

Ziņojuma Nr.(aizpilda Zāļu valsts aģentūras darbinieks)

PACIENTA ZIŅOJUMS PAR ZĀĻU BLAKUSPARĀDĪBULūdzu, sniedziet pēc iespējas precīzāku informāciju par konstatēto zāļu blakusparādību. Ja, aizpildot ziņojuma veidlapu, trūkst brīvas vietas informācijas sniegšanai, lūdzu, izmantojiet papildu papīra lapu un iesniedziet to kopā ar aizpildītu ziņojuma veidlapu.