3. pants

Informācija par atbildīgo

pētnieku

Nosaukums vai vārds un uzvārds

Reģistrācijas numurs Uzņēmumu reģistrā vai Valsts

ieņēmumu dienestā vai personas kods

Juridiskā adrese vai deklarētā adrese

Faktiskā adrese (aizpilda, ja atšķiras no juridiskās vai

deklarētās adreses)

Kontaktinformācija:

tālruņa

numurs

faksa

numurs1

e-pasta

adrese1

tīmekļvietnes

adrese1

Daudzcentru klīniskā izpēte

ES dalībvalstu

klīniskā izpēte

starptautiska

klīniskā izpēte

Daudzcentru

klīniskajā izpētē iesaistītās iestādes Latvijas teritorijā

(skaits)

Daudzcentru

klīniskajā izpētē iesaistītās iestādes ES dalībvalstu

teritorijā (skaits)

Daudzcentru klīniskajā izpētē iesaistītās iestādes

trešo valstu teritorijā (skaits)

Informācija par daudzcentru klīniskajā izpētē

iesaistītajiem

(nosaukums vai vārds un uzvārds, adrese,

kontaktinformācija)

Citi atbildīgie pētnieki (vārds, uzvārds, adrese,

kontaktinformācija)