4. pants

Informācija par klīniskajā

izpētē izmantotajām veterinārajām zālēm

Veterināro zāļu nosaukums1

Nosaukums vai kods, ko izmanto pētījumā

Veterināro zāļu aktīvās vielas nosaukums

Veterināro zāļu reģistrācijas numurs1

Veterināro zāļu forma un stiprums (piemēram, tabletes,

injekcijas)

Reģistrācijas apliecības īpašnieka (turētāja) vai tā

pilnvarotā pārstāvja nosaukums vai vārds un

uzvārds1

Reģistrācijas apliecības īpašnieka (turētāja) vai tā

pilnvarotā pārstāvja reģistrācijas numurs Uzņēmumu

reģistrā vai Valsts ieņēmumu dienestā vai personas

kods1

Reģistrācijas apliecības īpašnieka (turētāja) vai tā

pilnvarotā pārstāvja juridiskā adrese vai deklarētā

adrese1

Reģistrācijas apliecības īpašnieka (turētāja) vai tā

pilnvarotā pārstāvja faktiskā adrese (aizpilda, ja

atšķiras no juridiskās vai deklarētās adreses)

1

Reģistrācijas apliecības īpašnieka (turētāja)

vai tā pilnvarotā pārstāvja

kontaktinformācija1:

tālruņa

numurs

faksa

numurs1

e-pasta

adrese1

tīmekļvietnes

adrese1

Atzīmēt atbilstošo:

pētījumos

izmantotā veterināro zāļu forma un stiprums ir reģistrēti

Latvijā (norādīt veterināro zāļu reģistrācijas numuru)

______________________________________

pieteikums

veterināro zāļu reģistrācijai ir iesniegts Pārtikas un

veterinārajā dienestā (norādīt iesniegšanas datumu vai

lietas numuru) ______________________________________

veterinārās

zāles ir reģistrētas ar citu formu vai stiprumu Latvijā

(norādīt veterināro zāļu reģistrācijas numuru)

______________________________________

pieteikums

veterināro zāļu citas formas vai stipruma reģistrācijai ir

iesniegts Pārtikas un veterinārajā dienestā (norādīt

iesniegšanas datumu vai lietas numuru)

______________________________________

aktīvā viela ir

iepriekš bijusi izmantota pētījumos Latvijā (norādīt

izmēģinājuma nosaukumu, datumu un Pārtikas un veterinārā

dienesta lēmuma numuru)

______________________________________

pētījumos

izmantotās attiecīgās formas un stipruma veterinārās zāles

ir reģistrētas kādā Eiropas Ekonomikas zonas valstī

(norādīt veterināro zāļu reģistrācijas numuru, valsti)

______________________________________

pētījumos

izmantotās veterinārās zāles ar citu formu vai stiprumu ir

reģistrētas kādā Eiropas Ekonomikas zonas valstī (norādīt

veterināro zāļu reģistrācijas numuru, valsti)

______________________________________