3. pants

Pacienta dati

3.1. pacienta vārds, uzvārds;

3.2. pacienta personas kods;

3.3. pacienta dzimums (vīrietis, sieviete, nav datu);

3.4. pacienta vecums - gados (bērniem līdz 2 gadu vecumam -

mēnešos), atzīmēt "gadi" vai "mēneši";

3.5. pacienta valstspiederība (Latvijas iedzīvotājs,

ārvalstnieks (norādīt valsts piederību), nav datu);

3.6. pacienta faktiskās dzīvesvietas vai uzturēšanās vietas

adrese;

3.7. administratīvās teritorijas kods;

3.8. tālruņa numurs;

3.9. pacienta dzīvesvietas raksturojums (atsevišķs

dzīvoklis, māja, dienesta viesnīca, viesnīca, pansionāts, bērnu

aprūpes iestāde, ieslodzījuma vieta, kazarma, patversme,

bezpajumtnieks, cits (norādīt), nav datu);

3.10. nodarbošanās iespējamās inficēšanās laikā:

3.10.1. pieaugušajiem - strādā, nestrādā, persona ar

invaliditāti, pensionārs, students, cits (norādīt), nav

zināms;

3.10.2. bērniem - apmeklē izglītības iestādi, neapmeklē

izglītības iestādi, cits (norādīt);

3.10.3. inficēšanās riska faktori, kas saistīti ar

dzīvesvietu vai nodarbošanos (norādīt);

3.11. darbavieta, izglītības iestāde2:

3.11.1. nosaukums, adrese;

3.11.2. datums, kad pēdējo reizi apmeklēta darbavieta vai

izglītības iestāde (dd.mm.gggg.);

3.12. saslimšanas datums (dd.mm.gggg.);

3.13. datums, kad pacients vērsies pie ārsta saistībā ar

saslimšanu (dd.mm.gggg.);

3.14. hospitalizācijas datums (dd.mm.gggg.);

3.15. hospitalizācijas vieta (ārstniecības iestādes

nosaukums, kods);

3.16. grūtniecība (ir, nav); ja "ir", norādīt

nedēļas.