4. pants

Dati par inficēšanos

4.1. inficēšanās vieta (Latvija, cita valsts (norādīt), nav

zināms);

4.2. inficēšanas vieta, cēlonis un apstākļi (ja

noskaidrots);

4.3. saslimšanas gadījumi kontaktpersonu vidū (nav, ir); ja

"ir", norādīt personas kodu, vārdu un uzvārdu);

4.4. iedzimtas infekcijas gadījumā - pacienta mātes vārds,

uzvārds, personas kods;

4.5. iespējama inficēšanās seksuāli transmisīvās infekcijas

gadījumā (heteroseksuāls kontakts, homoseksuāls kontakts, no

mātes bērnam, cits (precizēt), nav datu);

4.6. papildu riska faktori:

4.6.1. kontakts ar seksuālo pakalpojumu sniedzēju (jā, nē,

nav datu);

4.6.2. intravenozo narkotisko vielu lietošana (jā, nē, nav

datu);

4.6.3. cits (precizēt).