22. pants

Apliecinājums, ka par nodomu uzsākt paralēli

importēto zāļu izplatīšanu Latvijas Republikā ir

informēts:

22.1. zāļu reģistrācijas īpašnieks

(tirdzniecības atļaujas īpašnieks)

(nosaukums un adrese)

(datums)

22.2. zāļu preču zīmes (zīmola) īpašnieks

(nosaukums un adrese)

(datums)

Es,

,

(vārds, uzvārds, atbildīgās amatpersonas,

pretendenta vai viņa pilnvarotā pārstāvja amats)

apliecinu, ka sniegtās ziņas ir

patiesas.

Atbildīgā amatpersona (pretendenta

pilnvarotais pārstāvis)

(amats, vārds, uzvārds)

(paraksts)

(datums)

Iesnieguma saņemšanas datums

Zāļu valsts aģentūrā

Piezīmes.