5. pants

Apliecinājums, ka zāļu paraugi paredzēti izmantošanai

par standartparaugiem zāļu testēšanā

Es,

,

(vārds, uzvārds, atbildīgās amatpersonas

(pretendenta pilnvarotā pārstāvja) amats)

apliecinu, ka manis sniegtās ziņas ir patiesas.

Atbildīgā

amatpersona (pretendenta pilnvarots pārstāvis)

(amats, vārds, uzvārds, paraksts)

Datums ______________________

Iesnieguma saņemšanas datums Zāļu valsts aģentūrā

______________________

Piezīmes.