1. pants

Esmu saņēmis šādus ienākumus

(pēc nodokļu samaksas) pēdējo triju mēnešu laikā:

Atzīmējiet atbilstošo

Ienākumu veids

1. mēnesis

2. mēnesis

3. mēnesis

KOPĀ

Darba alga

Pensija (ieskaitot piemaksu

pie pensijas)

Valsts sociālie pabalsti

Subsīdijas

Atlīdzības

Stipendijas

Kompensācijas (izņemot valsts

kompensāciju cietušajiem)

Uzturlīdzekļi

Apdrošināšanas atlīdzība

Ienākumi no saimnieciskās

darbības

Autoratlīdzība un

honorārs

Nekustamās un kustamās mantas

nomas vai īres maksa

Ienākumi no nekustamās vai

kustamās mantas pārdošanas (atsavināšanas)

Dividendes un laimesti

Atsevišķi dzīvojoša laulātā

vai bērna vecāka sniegtais materiālais atbalsts naudas

izteiksmē

Ienākumi no

kapitāldaļām1

Saņemts dāvinājums

Saņemts mantojums

Cita veida ienākumi

Uzkrājumi, kas pārsniedz

vienas minimālās mēneša darba algas apmēru

Piezīme. 1 Izņemot gadījumu, ja maksātnespējas

procesa dēļ vai atbilstoši citu kompetentu institūciju

nolēmumam īpašniekam nav iespēju gūt ienākumus no šī

īpašuma, rīkoties ar to vai ja 12 mēnešu periodā nav gūti

ienākumi saimnieciskās darbības apturēšanas dēļ.

KOPĀ

Vidēji triju

mēnešu laikā