1. pants

Prasītājs (persona, kas cieš no vardarbības) (vārds, uzvārds) Personas kods - (deklarētā dzīvesvieta, deklarācijā norādītā papildu adrese un dzīvesvieta) Elektroniskā pasta adrese (norādīt, ja prasītājs saziņai ar tiesu piekrīt izmantot elektronisko pastu) Adrese saziņai ar tiesu (norādīt, ja prasītājs saziņai ar tiesu vēlas izmantot citu adresi, kas atbildētājam nav pieejama) Tālruņa numurs 2. Prasītāja pārstāvis (aizpildīt, ja tāds ir (jurists, advokāts, cita pilnvarota persona, likumiskais pārstāvis))

(vārds, uzvārds vai juridiskās personas nosaukums) Personas kods Reģistrācijas - numurs (adrese saziņai ar tiesu vai juridiskā adrese) (pārstāvības pamats*) Tālruņa numurs Elektroniskā pasta adrese (norādīt, ja pārstāvis saziņai ar tiesu piekrīt izmantot elektronisko pastu)Piezīme. * Norādot informāciju par pārstāvības pamatu, tajā ietver informāciju par pārstāvību apliecinošā dokumenta izdevēju (fiziskajai personai vārds, uzvārds un personas kods), personu, kas ir tiesīga pārstāvēt pārstāvību apliecinošā dokumenta izdevēju (fiziskajai personai vārds, uzvārds un personas kods; juridiskajai personai nosaukums un reģistrācijas numurs), pārstāvību apliecinošā dokumenta numuru un datumu. Ja pārstāvība tiek īstenota uz pārpilnvarojuma tiesību pamata, minēto informāciju norāda arī par dokumentu, kurā ietvertas pārpilnvarojuma tiesības.