3. pants

Prasījumā pret atbildētāju (persona, no kuras prasa aizsardzību pret vardarbību)

(vārds, uzvārds) Personas kods - (norādīt, ja ir zināms) (deklarētā dzīvesvieta, deklarācijā norādītā papildu adrese un dzīvesvieta) Tālruņa numurs (norādīt, ja ir zināms) 4. Kāda veida vardarbība (fiziska, seksuāla, psiholoģiska vai ekonomiska) vai vardarbīga kontrole (tāda darbība vai darbību kopums, kas ietver aizskaršanu, seksuālu piespiešanu, draudus, pazemošanu, iebiedēšanu vai citas vardarbīgas darbības, kuru mērķis ir kaitēt, sodīt vai iebiedēt aizskarto personu) ir vērsta pret prasītāju un kā tā izpaužas

4.1. vardarbības veids (atzīmēt veidu vai veidus, kas vērsti pret prasītāju)

fiziska vardarbība

seksuāla vardarbība

psiholoģiska vardarbība

ekonomiska vardarbība

vardarbīga kontrole

4.2. kā izpaužas pret prasītāju vērstā vardarbība (aprakstīt konkrētas situācijas un gadījumus, kad vardarbība ir notikusi, un norādīt, kādas darbības pret prasītāju veiktas)