6. pants

Piemērojamais pagaidu aizsardzības pret vardarbību līdzeklis (var atzīmēt vairākus)

pienākums atbildētājam atstāt mājokli, kurā pastāvīgi dzīvo prasītājs, un aizliegums atgriezties un uzturēties tajā

Mājokļa adrese, kurā dzīvo prasītājs un kurš atbildētājam jāatstāj

aizliegums atbildētājam atrasties tuvāk par ____ metriem (norādīt konkrētu skaitu) no mājokļa, kurā pastāvīgi dzīvo prasītājs

Mājokļa adrese, kurā dzīvo prasītājs

aizliegums atbildētājam uzturēties šādās vietās (norādīt konkrētu vietu (piemēram, prasītāja darbavieta, bērna izglītības iestāde, ģimenes locekļa dzīvesvieta) nosaukumus un adreses, ja ir zināms)

aizliegums atbildētājam satikties ar prasītāju un uzturēt ar to fizisku vai vizuālu saskari

aizliegums atbildētājam jebkurā veidā sazināties ar prasītāju

aizliegums atbildētājam, izmantojot citu personu starpniecību, organizēt satikšanos vai jebkāda veida sazināšanos ar prasītāju

aizliegums atbildētājam izmantot prasītāja personas datus

pienākums atbildētājam apgūt sociālās rehabilitācijas kursu vardarbīgas uzvedības mazināšanai

citi aizliegumi un pienākumi atbildētājam, kuru mērķis ir nodrošināt prasītāja pagaiduaizsardzību pret vardarbību (norādīt, kādi) 7. Iepriekšējie vardarbības gadījumi starp prasītāju un atbildētāju, kad bijušas iesaistītas valsts iestādes (norādīt, ja ir)

pieņemts policijas lēmums par nošķiršanu (norādīt policijas struktūrvienību, ja zināma)

pieņemts tiesas nolēmums par pagaidu aizsardzību pret vardarbību

sniegta medicīniskā palīdzība (norādīt ārstniecības iestādi)

bijis policijas izsaukums (norādīt policijas struktūrvienību, ja zināma)

pieņemts bāriņtiesas lēmums, kas saistīts ar vardarbību vai pamatotām aizdomām par vardarbībupret bērnu (norādīt bāriņtiesu, kas pieņēma lēmumu) citi 8. Citas ziņas, ja tās nepieciešamas lietas izskatīšanai (norādīt, ja ir jebkāda informācija, kas var būt svarīga lietā (piemēram, par speciālista atbalsta saņemšanu, par iepriekš notikušām domstarpībām, par saskarsmes tiesību izmantošanas kārtību, kas noteikta ar vecāku vienošanos vai pie notāra))