5. pants

Prasītāja un atbildētāja attiecību statuss un raksturojums (atzīmēt vajadzīgo)

vīrs/sieva

bijušais vīrs/sieva

šobrīd dzīvo vienā mājsaimniecībā: no (datums) ____________________

kādreiz ir dzīvojuši vienā mājsaimniecībā:

no (datums) ____________________ līdz (datums) ____________________

ir kopīgs(-i) bērns(-i) neatkarīgi no tā, vai bijuši laulībā vai dzīvojuši kopā (bērna(-u) vārds, uzvārds, personas kods)

gaidāms kopīgs bērns neatkarīgi no tā, vai bijuši laulībā vai dzīvojuši kopā

vecāks vai aizbildnis/bērns

radinieki/svaiņi

pastāv vai pastāvējušas tuvas personiskās vai intīmās attiecības (norādīt, kādas)

citas personiskās attiecības (norādīt, kādas (piemēram, bērna vecāks/bērna otra vecāka dzīvesbiedrs u. c.))