1. pants

Informācija par iesniedzēju

1.1.komersanta nosaukums 1.2.saimnieciskās darbības veicēja vārds, uzvārds un reģistrācijas kods Valsts ieņēmumu dienestā 1.3.reģistrācijas numurs komercreģistrā (neattiecas uz saimnieciskās darbības veicēju) 1.4.aptiekas nosaukums 1.5.licences numurs aptiekas atvēršanai (darbībai) 1.6.tālrunis 1.7.e-pasta adrese 2. Realizācijas apgrozījums vispārēja tipa aptieka

(ja aptiekai ir filiāle, realizācijas apgrozījumu norāda aptiekai kopā ar filiāli)

Rādītāja nosaukumsRindas kodsRealizēts fiziskām personām,

bez PVN (euro)Realizēts juridiskām personām,

bez PVN (euro)PVN (euro)AB123Kopējais preču apgrozījums200 tajā skaitā:

medikamenti (lietošanai cilvēkiem)210 ekstemporāli izgatavotās zāles (izņemot citā aptiekā izgatavotās zāles)220 pārējās preces230 3. Realizācijas apgrozījums slēgta tipa aptieka

Rādītāja nosaukumsRindas kodsRealizēts ārstniecības iestādei, kurā

atrodas aptieka,

bez PVN (euro)Realizēts citai ārstniecības iestādei, bez PVN (euro)PVN (euro)AB123Kopējais preču apgrozījums300 tajā skaitā:

medikamenti (lietošanai cilvēkiem)310 ekstemporāli izgatavotās zāles (izņemot citā aptiekā izgatavotās zāles)320 pārējās preces330 4. Piekrišana sniegto datu publiskošanai

○ JĀ, PIEKRĪTU

○ NĒ, NEPIEKRĪTU