3. pants

Terciārais līmenis - specializētā paliatīvā aprūpe

pacientiem ar komplikācijām un sarežģītu slimības gaitu, kas tiek

nodrošināta klīnisko universitāšu slimnīcās (skatīt

3.attēlu).

3.attēls

Paliatīvā aprūpe katrā veselības aprūpes līmenī

Visos veselības aprūpes līmeņos paliatīvās aprūpes pacientiem

ir pieejams koordinators, kā arī tiek nodrošināti psihosociālās

rehabilitācijas un sociālās aprūpes pakalpojumi. Koordinators

palīdz pacientam un viņa ģimenei noteikt un saņemt

"pakalpojumu groza" saturu atbilstoši pacienta

stāvoklim - medicīniskā aprūpe, izmeklējumi, valsts kompensējamie

medikamenti, sociālie pakalpojumi, tehniskie palīglīdzekļi,

psihoemocionālais atbalsts un sociālā palīdzība. Ja paliatīvās

aprūpes pacients veselības aprūpes pakalpojumus saņem

dzīvesvietā, arī sociālie pakalpojumi tiek nodrošināti klienta

dzīvesvietā. Sociālo aprūpi, piemēram, aprūpi pēcoperāciju vai

atveseļošanās periodā, paliatīvās aprūpes pacientiem iespējams

saņemt īslaicīgās sociālās aprūpes gultās vai ar aprūpes mājās

atbalstu. Personām, kurām veselības stāvokļa dēļ nav pietiekami

ar aprūpes mājās pakalpojumu, ir iespējams saņemt pakalpojumus

ilgstošas sociālās aprūpes institūcijā, lai nodrošinātu ikdienas

uzraudzību un kopšanu 24 stundas diennaktī.

Svarīgi būtu nodrošināt paliatīvās aprūpes pacientam vai viņa

ģimenei izvēles iespējas - kur saņemt veselības stāvoklim

atbilstošu paliatīvās aprūpes pakalpojumu. Tādēļ būtiski ir

attīstīt starpdisciplinārus paliatīvās aprūpes pakalpojumus

pacientiem, nodrošinot efektīvu aprūpi un atbalstu dzīvesvietā,

paredzot uzturēšanos stacionārās ārstniecības iestādēs smagākajos

gadījumos (līdzīgi, kā tas šobrīd darbojas bērnu paliatīvajā

aprūpe) vai nodrošināt alternatīvas aprūpes iespējas - dienas

stacionārs, "atelpas brīdis", hospiss.

4.1. Paliatīvās aprūpes pakalpojumi

primārajā veselības aprūpes līmenī

Primārajā paliatīvās aprūpes līmenī tiek nodrošināta paliatīvā

aprūpe pacientam ar dzīvildzi ierobežojošu slimību, kura slimības

simptomi ir labi kontrolēti. Primārā līmeņa paliatīvo aprūpi

pacienta dzīvesvietā organizē koordinators, kurš apseko pacienta

vajadzības un iesaistās problēmu risināšanā. Pacienta medicīnisko

aprūpi gan mājās, gan ambulatori nodrošina ģimenes ārsts un

prakses darbinieki (medicīnas māsa, ārsta palīgs), sniedzot

konsultācijas un nepieciešamības gadījumā veicot manipulācijas,

papildus tiek nodrošināta medicīniskā aprūpe mājas aprūpes

ietvaros. Savukārt sociālo pakalpojumu nodrošināšanā vai sociālo

problēmu risināšanā, piemēram, ģimenes locekļi nodarbinātības dēļ

nevar nodrošināt personai aprūpi darba laikā, tiek piesaistīs

pašvaldības sociālais dienests (skatīt 1.tabulu).

1.tabula

Paliatīvā aprūpe primārajā veselības aprūpes līmenī

KOORDINATORS

Medicīniskā palīdzība

Psihoemocionālais atbalsts

Sociālais atbalsts

Materiālais atbalsts

Ģimenes ārsta un prakses

sniegtie pakalpojumi (gan ambulatori, gan mājās)

Psihosociālā

rehabilitācija

Sociālie pakalpojumi

(sociālais darbs, aprūpe mājās, īslaicīga vai ilgstoša

sociālā aprūpe institūcijā u.tml.)

Valsts pabalsti (slimības

pabalsts, valsts sociālā nodrošinājuma pabalsts, pabalsts

transporta izdevumu kompensēšanai, īpašas kopšanas

pabalsts)

Veselības aprūpes pakalpojumi

mājās

Atbalsta

grupas

Atvieglojumi strādājošam

(piem., papildu kopšanas atvaļinājums) ģimenes loceklim, kurš

kopj paliatīvās aprūpes pacientu - savas ģimenes locekli

Invaliditātes

pensija

Nepieciešamības gadījumā tiek

piesaistīta mobilā paliatīvās aprūpes komanda

Tehniskie palīglīdzekļi

"Atelpas

brīdis"

Hospiss

Brīvprātīgā darba

veicēji

Ņemot vērā ambulatorās paliatīvās aprūpes īpatsvaru, ir

nepieciešams pilnveidot pacienta dzīvesvietā nodrošinātos

paliatīvās aprūpes pakalpojumus, tai skaitā pārskatīt esošo

pakalpojumu apmaksas tarifus. Ņemot vērā veselības aprūpes

pakalpojumu mājās pieprasījumu, lai pakalpojumu nodrošinātu

pacientiem ar slimībām, kur pacienta veselības stāvoklis

nepieļauj gaidīšanas laiku, atbilstoši NVD sniegtajiem

aprēķiniem, pakalpojuma nepārtrauktības nodrošināšanai

nepieciešams finansējuma palielinājums par 15%.

Savukārt, lai pacientiem sniegtu psihoemocionālo atbalstu,

nozares speciālisti aicina ambulatori, tai skaitā attālinātu

konsultāciju veidā, nodrošināt psiholoģisko palīdzību pacientam

un viņa ģimenei.

Papildu nepieciešams nodrošināt atbalstu mājās esošiem

pacientiem un viņu ģimenēm akūtās situācijās un iespēju robežās

pacienta nāves brīdī, nodrošinot koordinatora darbu visu

diennakti. Gadījumos, kad ģimenes ārsts nav pieejams, pie

straujas simptomu attīstības, tiek piesaistīti Neatliekamās

medicīniskās palīdzības dienesta vai mobilās paliatīvās aprūpes

komandas speciālisti.

Paliatīvās aprūpes mājās nodrošināšanai nepieciešams ne tikai

visaptverošs personāls, bet arī tehniskie palīglīdzekļi,

piemēram, funkcionālā gulta, personīgās aprūpes palīglīdzekļi,

pārvietošanās palīglīdzekļi u.c. Kā aktuālākā problēma tehnisko

palīglīdzekļu nodrošināšanai tiek minēts gaidīšanas

laiks.25 Tāpēc nepieciešams pārskatīt tehnisko

palīglīdzekļu nodrošināšanas kārtību un izvērtēt iespēju

palielināt tehnisko palīglīdzekļu nodrošināšanai novirzāmos

valsts budžeta līdzekļus.

4.2. Paliatīvās aprūpes pakalpojumi

sekundārajā veselības aprūpes līmenī

Sekundārajā paliatīvās aprūpes līmenī tiek nodrošināti

pakalpojumi vai sākotnēja kontrole mērenu vai smagu simptomu

gadījumos, pacientiem ar dzīvildzi ierobežojošu slimību, stiprām

sāpēm, kā arī gadījumos, ja pacientam ir novērojami simptomi vai

sūdzības, ko nevar atrisināt ģimenes ārsts. Šeit pacientiem

paliatīvo aprūpi iespēju robežās nodrošina mājās, nepieciešamības

gadījumā - stacionārajā ārstniecības iestādē.

Papildu pirmajā paliatīvās aprūpes līmenī pieejamajiem

pakalpojumiem, pacientiem ir pieejamas paliatīvās aprūpes

komandas speciālistu (ārsta, māsas, psihologa vai ārsta

psihoterapeita, kapelāna un sociālā darbinieka) konsultācijas

pacienta dzīvesvietā vai ambulatoras speciālistu konsultācijas ar

ģimenes ārsta nosūtījumu. Nepieciešamības gadījumā ar ģimenes

ārsta vai paliatīvās aprūpes ārsta nosūtījumu tiek nodrošināta

arī īpaša medicīniskā aprūpe (dienas stacionārā, hronisko

pacientu vai aprūpes gultās, stacionārā paliatīvā aprūpe -

paliatīvās aprūpes nodaļās reģionālajās slimnīcās). Lai šis

modelis darbotos, būtiski ir pārskatīt esošos pakalpojumu

apmaksas tarifus (BKUS paliatīvās aprūpes kabinets, hroniskās un

aprūpes gultas), lai pakalpojuma apmaksas tarifs segtu faktiskās

izmaksas. Vienlaikus, š.g. vasarā Veselības ministrijā rīkotajās

tikšanās par slimnīcu līmeņiem vairākas I līmeņa slimnīcas

(piemēram, SIA "Limbažu slimnīca", SIA "Bauskas

slimnīca") ir paudušas gatavību attīstīt paliatīvo aprūpi,

ja tiks nodrošināts atbilstošs finansējums.

Papildu stacionārajā paliatīvajā aprūpē nepieciešams pārskatīt

ilgstoši kopjamo paliatīvās aprūpes pacientu (piemēram, pacienti

kuriem nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija, traheostoma,

u.c.) pakalpojumu nodrošinājumu, vienlaikus mazinot

nepieciešamību šos pacientus stacionēt. Lai nodrošinātu

traheostomētu pacientu paliatīvo aprūpi, Veselības ministrija

izskata iespēju izveidot aprūpes kabinetu, kurā tiktu īstenota

gan pacientu aprūpe, gan apmācība. Vienlaikus nepieciešams

pārskatīt mākslīgās plaušu ventilācijas apmaksas tarifus un

izvērtēt iespēju paliatīvās aprūpes pacientiem nodrošināt

skābekļa koncentratorus.

Nozares speciālisti norāda, ka nepieciešams izstrādāt iekšējos

noteikumus paliatīvās aprūpes nodrošināšanai stacionāros un

dienas stacionāros. Dienas stacionārā, ja atļauj pacienta

vispārējais stāvoklis, varētu nodrošināt sāpju terapijas

medikamentu titrēšanu, citu medikamentu pievienošanu, invazīvas

sāpju terapijas metodes, ascīta, pleiras dobuma punkciju,

parenterālas barošanas uzsākšanu, piederīgo apmācības u.tml.

Stacionāru paliatīvo aprūpi varētu nozīmēt pēc ambulatoras

speciālista konsultācijas gadījumos, ja simptomi progresē un

turpmāka pacienta aprūpe mājās nav iespējama vai pacientam

nepieciešama 24 stundu ārstniecības personu uzraudzība.

Savukārt, uzsākot risināt veselības aprūpes speciālistu

pieejamību ārpus galvaspilsētas un nodrošinot iespēju ārstiem

reģionos piedāvāt attālinātas Rīgas speciālistu konsultācijas, ir

veikti grozījumi normatīvajos aktos26, kuri paredz

Eiropas Sociālā fonda finansējuma piesaisti ārstniecības personu

attālināto konsultāciju sniegšanai citām ārstniecības personām un

ārstniecības pakalpojumiem, kuri sniegti mobilajos kabinetos.

Projekta ietvaros paredzēts izveidot mobilās paliatīvās aprūpes

komandas, tādējādi uzlabojot paliatīvās aprūpes pakalpojumu

pieejamību reģionos un nodrošinot pakalpojumu pēctecību bērnam,

sasniedzot 18 gadu vecumu. Mobilās paliatīvās aprūpes komandas

pilotprojekta ietvaros plānots izveidot 2020.gada laikā ESF

projekta Nr.9.2.5.0/17/I/001 ietvaros.

Papildus aktualizēta paliatīvo pacientu transportēšanas

pakalpojuma nodrošināšana pacientu pārvešanai no ārstniecības

iestādes mājās vai uz zemāka līmeņa stacionāru. Lai nodrošinātu

ārstniecības iestādēm atbilstošu samaksu par sniegtajiem

veselības aprūpes pakalpojumiem, būtu jāpārrēķina visi veselības

aprūpes pakalpojumu tarifi gan stacionārajiem, gan ambulatorajiem

pakalpojumiem, pakalpojuma tarifā iekļaujot arī transporta

izmaksas pacientu pārvešanai no stacionārās ārstniecības iestādes

mājās vai uz zemāka līmeņa stacionāru.

Ņemot vērā tendenci pieaugt pacientu skaitam, kuriem būtu

nepieciešama paliatīvā aprūpe, pakalpojumu jomu nepieciešams

pilnveidot, izvērtējot hospisa (hospice - angļu val.)

pakalpojumu, nedziedināmi slimo pacientu aprūpei. Ar jēdzienu

"hospisa aprūpe" saprot visaptverošas palīdzības

sniegšanu pacientiem ar neizārstējamām slimībām to terminālajās

stadijās, kad dzīvildze ir ierobežota, piemēram, līdz sešiem

mēnešiem (skatīt 4.attēlu). Hospisa aprūpe var tikt nodrošināta

pacientam mājās, speciālos hospisa centros, īslaicīgas vai

ilgstošas sociālās aprūpes institūcijās, kā arī slimnīcās. Šobrīd

Latvijā ģimenēm nav pieejami hospisa pakalpojumi speciāli

izveidotā vidē ar speciālistu pieejamību 24/7 režīmā.

4.attēls

Integrētais pacientu aprūpes modelis (adaptēts no Frank.D.Ferris,

2000)

Savukārt palielinot ģimenes uzraudzībā esošo paliatīvās

aprūpes pacientu skaitu, būtiski ir nodrošināt "atelpas

brīža" pakalpojumu, atslogojot ģimeni un piederīgos no

smagās, atbildību un lielu spēku prasošās aprūpes pienākumu

veikšanas. Tāpēc būtiski ir domāt par hospisa pakalpojumu

attīstīšanu, kas ietvertu arī "atelpas brīža"

nodrošināšanu ģimenei. Šajā jomā Latvijai ir iespēja adaptēt kādu

Eiropā esošu paliatīvās aprūpes modeli.

4.3. Paliatīvās aprūpes pakalpojumi

terciārajā veselības aprūpes līmenī

Terciārajā veselības aprūpes līmenī paliatīvā aprūpe tiek

nodrošināta specializētos paliatīvās aprūpes centros (RAKUS,

PSKUS, BKUS). Terciārajā līmenī tiek nodrošināta arī jauno

speciālistu apmācība - organizētas prakses vietas, izstrādātas

izglītības programmas, nodrošināta metodiskā vadība.

Ārstniecības iestādes norāda, ka nepieciešams izstrādāt

kritērijus, lai precizētu kārtību, kas nosaka, kuri pacienti var

saņemt paliatīvo aprūpi stacionārajās ārstniecības iestādēs.

Šobrīd terciārie paliatīvās aprūpes centri ir pārslogoti,

tāpēc nepieciešams pilnveidot primāro un sekundāro līmeni, lai

atslogotu universitāšu slimnīcas un pacienti varētu saņemt

nepieciešamos veselības aprūpes pakalpojumus.