23. pants

Apliecinājums, ka par nodomu uzsākt paralēli importēto

zāļu izplatīšanu Latvijas Republikā ir informēts:

23.1.

zāļu

reģistrācijas īpašnieks (tirdzniecības atļaujas

īpašnieks)

(datums)

(nosaukums un adrese)

23.2.

zāļu preču

zīmes (zīmola) īpašnieks

(datums)

(nosaukums un adrese)

Es,

,

(vārds, uzvārds, atbildīgās

amatpersonas, pretendenta vai viņa pilnvarotā pārstāvja

amats)

apliecinu, ka

sniegtās ziņas ir patiesas.

Atbildīgā

amatpersona (pretendenta pilnvarotais pārstāvis)

(amats, vārds, uzvārds)

(paraksts)

(datums)

Iesnieguma

saņemšanas datums Zāļu valsts aģentūrā

Piezīmes.