4. pants

Lūgums sniegt sīku aprakstu par 3.punktā

minēto(-ajiem) uzraudzības pasākumu(-iem):

h) Citi lietā nozīmīgi apstākļi, tai skaitā

konkrēti iemesli uzraudzības pasākuma(-u) noteikšanai

(informāciju var sniegt pēc izvēles):

Lēmuma teksts ir pievienots šim

apliecinājumam.

Apliecinājuma izdevējiestādes un/vai tās pārstāvja

paraksts, kas apstiprina apliecinājuma saturu:

Vārds:

Amats (amata nosaukums/dienesta

pakāpe):

Datums:

Lietas numurs (ja tāds ir):

Oficiālais zīmogs (ja nepieciešams):

"