15. pants

Pārbaudot, vai šie pasākumi veikti pienācīgi,

proti, vai personām ir nodrošināta iespēja īstenot savas tiesības

vismaz minimālā apmērā, nepieciešams izvērtēt, vai likumdevēja

radītā sistēma nodrošina pienācīgu medikamentu pieejamību un kā

to ietekmē apstrīdētās normas. No tiesībām uz veselību valstij

neizriet pienākums nodrošināt ikvienam nepieciešamās zāles bez

maksas. Tomēr medikamentu pieejamības nodrošināšanas pienākums

ietver ne vien vispārīgu sistēmas izveidi, bet arī pienākumu

rūpēties, lai medikamenti būtu finansiāli pieejami individuāliem

pacientiem (sk. Satversmes tiesas 2008. gada 29. septembra

sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 12.1.1. punktu).

Satversmes 111. pants nenoteic, kādā veidā valstij ir

jārūpējas par medikamentu pieejamību, tādēļ likumdevējam ir

rīcības brīvība izvēlēties šā pienākuma izpildei piemērotākos

līdzekļus. Šo pienākumu iespējams izpildīt, izveidojot veselības

apdrošināšanas sistēmu, izsniedzot pabalstus medikamentu iegādei,

kompensējot par medikamentiem iztērētos līdzekļus vai arī citādos

veidos. Ar Farmācijas likuma 5. panta 20. punktu un uz tā pamata

izdotajiem Noteikumiem Nr. 899 likumdevējs ir izvēlējies

nodrošināt medikamentu pieejamību ar kompensācijas mehānismu,

kura ietvaros pacientiem tiek nodrošināta iespēja saņemt pilnībā

vai daļēji kompensētus medikamentus.

Ministru kabineta atbildes rakstā ir skaidrots, ka par pamatu

apstrīdēto normu pieņemšanai kalpojuši vairāki apsvērumi, tostarp

nepieciešamība veicināt kompensējamo zāļu un medicīnisko ierīču

ražotāju un izplatītāju konkurenci, samazināt medikamentu iegādes

izdevumus iedzīvotājiem un ietaupīt valsts budžeta līdzekļus, lai

tos racionāli izmantotu citiem mērķiem un nodrošinātu

kompensējamo medikamentu pieejamību pēc iespējas lielākam

pacientu skaitam (sk. lietas materiālu 1. sēj. 30.

lpp.).

Ja tiek veicināta zāļu un medicīnisko ierīču ražotāju un

izplatītāju konkurence, pazeminās zāļu un medicīnisko ierīču

cenas, līdz ar to gan iedzīvotāji gūst iespēju iegādāties lētākus

medikamentus, gan samazinās valsts budžeta izdevumi par

medikamentu iegādes izdevumu kompensācijām. Tādējādi ietaupītos

līdzekļus var izmantot, lai nodrošinātu kompensējamo zāļu un

medicīnisko ierīču pieejamību plašākam personu lokam.

Nacionālā veselības dienesta apkopotā informācija liecina, ka

pēc apstrīdēto normu pieņemšanas ir vērojams kompensējamo

medikamentu cenu kritums, kura rezultātā ietaupītos valsts

budžeta līdzekļus var novirzīt citu pacientu vajadzību

apmierināšanai kompensējamo medikamentu sistēmas ietvaros (sk.

Nacionālā veselības dienesta paskaidrojumus un statistikas

apkopojumu "Par izmaksām kompensējamajiem medikamentiem

vispārējā kārtībā 2009.-2012. gadā" lietas materiālu 1. sēj.

141. lpp. un 2. sēj. 144. lpp.).

Satversmes tiesa jau agrāk ir atzinusi, ka regulējumam, kas

vērsts uz kompensējamo medikamentu pieejamību iespējami plašākam

personu lokam, apstākļos, kad valsts finansiālās iespējas nav

pietiekamas, ir leģitīms mērķis - aizsargāt citu personu tiesības

uz veselību (sk. Satversmes tiesas 2008. gada 29. septembra

sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 11.3. punktu).

Tādējādi pasākumi, kas vērsti uz medikamentu iegādes izdevumu

samazināšanu pacientiem un valsts līdzekļu ekonomiju, lai

nodrošinātu kompensējamo medikamentu pieejamību plašākam personu

lokam, ietilpst ne vien Ministru kabinetam atvēlētās rīcības

brīvības ietvaros, bet pat Ministru kabineta pienākumos. Tomēr

kopsakarā ar apstrīdētajām normām nepieciešams izvērtēt, kā

Ministru kabineta noteiktā kārtība ietekmē kompensējamo

medikamentu pieejamību individuāliem pacientiem.

15.1. Noteikumu Nr. 899 84.1 punkts paredz:

"Ja pacients kompensācijas kārtības ietvaros iepriekš nav

saņēmis konkrētajai diagnozei paredzētās kompensējamo zāļu A

sarakstā iekļautās zāles vai medicīniskās ierīces, ārsts uz

īpašās receptes veidlapas izraksta šai diagnozei paredzēto zāļu

vispārīgo nosaukumu vai medicīniskās ierīces vispārīgo

nosaukumu."

Pirmkārt, jāņem vērā, ka Noteikumi Nr. 899 reglamentē zāļu un

medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtību, nevis

ārstēšanas kārtību, un šādā kontekstā ir vērtējama arī konkrētā

apstrīdētā norma.

Nevar piekrist Pieteikuma iesniedzēja viedoklim, ka valsts ar

apstrīdētajām normām iejaucas ārstniecības procesā un uzspiež

konkrētu zāļu vai medicīnisko ierīču lietošanu (sk. lietas

materiālu 1. sēj. 5.-6. lpp.). Noteikumi Nr. 899 reglamentē,

kādā kārtībā un kādu zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumus

valsts ir apņēmusies kompensēt, nevis nosaka ārstam pienākumu

izrakstīt pacienta ārstēšanai neatbilstošus medikamentus. Ārpus

kompensācijas kārtības ārstam joprojām saglabājas tiesības

izrakstīt jebkurus konkrētā nosaukuma medikamentus. Satversmes

tiesa šajā spriedumā jau norādīja, ka no tiesībām uz veselību

valstij neizriet pienākums nodrošināt jebkuras zāles bez maksas.

Vēl jo vairāk - situācijā, kad valsts ir apņēmusies apmaksāt

konkrētu slimību ārstēšanai nepieciešamos medikamentus, tai ir

tiesības noteikt šo medikamentu iegādes izdevumu kompensācijas

kārtību, citastarp arī aprobežoties ar lētākā references

medikamenta iegādes izdevumu kompensēšanu.

Otrkārt, jāņem vērā, ka apstrīdētā norma nosaka ārsta

pienākumus vienīgi attiecībā uz pacientiem, kuri kompensācijas

kārtības ietvaros iepriekš nav saņēmuši konkrētajai diagnozei

paredzētās kompensējamo zāļu A sarakstā iekļautās zāles vai

medicīniskās ierīces. Pacientiem, kuri kompensācijas kārtības

ietvaros jau iepriekš saņēmuši konkrētus kompensējamos

medikamentus, ārsts joprojām ir tiesīgs izrakstīt tos pašus

konkrētā nosaukuma medikamentus, kurus pacients saņēmis agrāk

(sk. Ministru kabineta atbildes rakstu lietas materiālu 1.

sēj. 30. lpp.).

Atbilstoši Noteikumu Nr. 899 6.1. apakšpunktam kompensējamo

zāļu A sarakstā iekļauj līdzvērtīgas terapeitiskās efektivitātes

zāles zāļu vispārīgā nosaukuma ietvaros un medicīniskās ierīces

ar vienādu lietošanas veidu. Lietā nav iesniegti pierādījumi, par

to ka savstarpēji aizvietojamiem medikamentiem viena vispārīgā

nosaukuma ietvaros būtu ievērojami atšķirīga kvalitāte vai

efektivitāte. Pretējā gadījumā šādas zāles nemaz nevarētu kā

savstarpēji aizvietojamas ietvert kompensējamo zāļu A sarakstā.

Tādējādi nav pamata uzskatīt, ka lētākās references zāles vai

medicīniskās ierīces, kuras tiks izsniegtas atbilstoši uz īpašās

receptes norādītajam zāļu vai medicīnisko ierīču vispārīgajam

nosaukumam, vispārīgā gadījumā nebūs piemērotas pacienta

veselības aprūpei.

Treškārt, Noteikumu Nr. 899 84.1 punktā noteiktā

prasība par zāļu vispārīgā nosaukuma vai medicīniskās ierīces

vispārīgā nosaukuma norādīšanu īpašajā receptē ir vērtējama

kopsakarā ar 84.2 punktā paredzētajiem izņēmumiem no

vispārējās kārtības.

Kaut arī visām kompensējamo zāļu A sarakstā iekļautajām zālēm

un medicīniskajām ierīcēm ir līdzvērtīga terapeitiskā

efektivitāte, var rasties tādas situācijas, ka medikaments tajā

ietverto palīgvielu vai citu farmaceitisko īpašību dēļ nav

piemērots konkrēta pacienta ārstēšanai. Atbilstoši Noteikumu Nr.

899 84.2 punktam gadījumā, kad zāles vai medicīniskās

ierīces nedod vēlamo terapeitisko efektu, ārsts to vietā izraksta

citas zāles vai medicīniskās ierīces, sākot ar zemāko cenu

vispārīgā nosaukuma ietvaros. Ministru kabinets norāda, ka šādas

tiesības ārsts var izmantot gan pēc tam, kad ir konstatējis, ka

lētākais vispārīgā nosaukuma references medikaments nedod vēlamo

terapeitisko efektu, gan arī kompensējamo zāļu vai medicīnisko

ierīču pirmreizējās izsniegšanas gadījumā, ja šāda rīcība ir

pamatota ar medicīniskiem apsvērumiem. Tomēr tiesas sēdē LLĢAA

pārstāvis norādīja, ka nav skaidrības par to, kā šo normu

interpretēs kontrolējošās institūcijas.

Tas, kas ir uzskatāms par vēlamo terapeitisko efektu un vai

konkrētas zāles vai medicīniskās ierīces to sasniedz, ir

medicīnisks, nevis juridisks jautājums un kā tāds atrodas

ārstējošā ārsta kompetencē. Vienīgi ārsts, izmeklējot konkrētu

pacientu un nosakot diagnozi, var noteikt nepieciešamo ārstēšanās

kursu, citastarp novērtējot arī to, vai lētākais references

medikaments dos vēlamo terapeitisko efektu. Šādus apsvērumus

ārsts var izdarīt arī kompensējamo medikamentu pirmreizējās

izsniegšanas gadījumā.

Arī gadījumos, kad valsts ir veikusi pasākumus, kas vērsti uz

budžeta līdzekļu ekonomiju, tomēr ārstam ir pienākums, ņemot vērā

profesionālo ētiku, neizrakstīt attiecīgās zāles, ja tās

neatbilst viņa pacienta ārstēšanas vajadzībām (sk. Eiropas

Savienības Tiesas 2010. gada 22. aprīļa sprieduma lietā Nr.

C-62/09 35.-40. punktu).

Konstatējot, ka lētākais references medikaments, kuru

atbilstoši receptē norādītajam vispārīgajam nosaukumam pacientam

izsniegs aptiekā, nedod vai nedos vēlamo terapeitisko efektu,

ārsts kompensācijas kārtības ietvaros var izrakstīt arī citas

zāles vai medicīniskās ierīces, sākot ar zemāko cenu vispārīgā

nosaukuma ietvaros. Šāda rīcība nedrīkst būt patvaļīga, tai jābūt

pamatotai ar medicīniskiem apsvērumiem, un pamatojums tam, ka

lētākais references medikaments nedos vēlamo terapeitisko efektu,

ir jānorāda pacienta medicīniskajā kartē. Savukārt kontroles

institūcijas pēc būtības var pārbaudīt vienīgi to, vai ārsts ir

sniedzis attiecīgo objektīvo pamatojumu un vai ārsta rīcība nav

acīmredzami patvaļīga.

No minētā izriet, ka valsts ir apņēmusies vienādā apmērā

kompensēt izdevumus ne vien par lētākajām references zālēm, bet

arī par citiem, dārgākiem kompensējamo zāļu A sarakstā

iekļautajiem medikamentiem, ciktāl to izsniegšana ir pamatota ar

medicīniskiem apsvērumiem.

Līdz ar to Noteikumu Nr. 899

84.1 punkts nodrošina personu iespējas īstenot

Satversmes 111. pantā ietvertās pamattiesības.

15.2. Noteikumu Nr. 899 89. punkts regulē kārtību, kādā

farmaceits izsniedz kompensējamās zāles vai medicīniskās ierīces,

kā arī nosaka procedūru, kādā farmaceits var izsniegt pacientam

nākamās lētākās zāles vai medicīnisko ierīci.

Minētā punkta pirmie divi teikumi nosaka farmaceita pienākumu

izsniegt lētākās vispārīgajam nosaukumam atbilstošās zāles vai

medicīniskās ierīces. Šī prasība pēc būtības ir saistīta ar

spriedumā jau izvērtēto jautājumu par konkurenci veicinoša

mehānisma mērķiem un ārsta rīcības brīvības robežām. Ja ārsts ir

secinājis, ka nav objektīvu medicīnisku apsvērumu, kas liecinātu

par to, ka lētākās references zāles nedos vēlamo terapeitisko

efektu, viņš rēķinās arī ar to, ka pacients aptiekā saņems

attiecīgo lētāko medikamentu.

Pieteikuma iesniedzējs pauž viedokli, ka valstij nerastos

nekādi papildu izdevumi, ja pacientam būtu ļauts iegādāties

jebkurus vispārīgā nosaukuma medikamentus, piemaksājot izraudzīto

un lētāko references medikamentu cenu starpību (sk. lietas

materiālu 1. sēj. 12. lpp.).

Šādu Pieteikuma iesniedzēja argumentu jāvērtē kopsakarā ar

medikamentu ražotāju un izplatītāju konkurenci veicinošā

mehānisma būtību, proti, medikamentu ražotāju un izplatītāju

ieinteresēšanu piedāvāt konkrētus medikamentus par zemāko cenu.

Savukārt valsts un sabiedrība gūst labumu no konkurences

rezultātā samazinātajām medikamentu cenām. Turpretim atļaujot

katram pacientam kompensācijas sistēmas ietvaros brīvi izvēlēties

jebkurus medikamentus, arī piemaksājot par dārgākajiem, nebūtu

iespējams konkrēta medikamenta ražotājiem vai vairumtirgotājiem

garantēt stabilu realizācijas apjomu, un tie nebūtu ieinteresēti

konkurēt par lētākā references medikamenta statusa iegūšanu.

Līdz ar to Noteikumu Nr. 899 89.

punkta pirmais un otrais teikums nodrošina kompensējamo

medikamentu pieejamību vismaz minimālā līmenī.