8. pants

1Veselības aprūpes (ārstēšanas)

2pakalpojumu tirgus

38.1. Preces tirgus noteikšana

4239 Ziņojumā tiek norādīts, ka ar CL saistītās sabiedrības

5darbojas gan primārās veselības aprūpes, gan sekundārās veselības

6aprūpes līmeņos, piedāvājot abu līmeņu ambulatoros veselības

7aprūpes pakalpojumus vienuviet, turklāt jāņem vērā, ka konkrētās

8apvienošanās rezultātā nenotiek horizontāla pārklāšanās tirgū. No

9laboratorisko izmeklējumu sniegšanas viedokļa nav nozīmes tam,

10kura veselības aprūpes līmeņa ārsts ir izsniedzis pacientam

11nosūtījumu, ciktāl tas attiecas uz pašu izmeklējuma veikšanu un

12no pacienta puses - uz pakalpojuma saņemšanu. Ārstam arī nav

13nozīmes, kurš laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu sniedzējs būs

14veicis izmeklējumus. Līdz ar to apvienošanās ietekmes

15novērtēšanai kā atsevišķus konkrētos tirgus izdalīt pēc veselības

16aprūpes līmeņiem nav nepieciešams, jo no tā nemainīsies vērtējums

17par apvienošanās ietekmi.110

18240 KP praksē111 ir konstatēts, ka veselības

19aprūpes pakalpojumu tirgus ietver plašu pakalpojumu spektru un to

20iedala, t. sk. primārās un sekundārās veselības aprūpes

21pakalpojumos.

22241 Primārā veselības aprūpe ir ambulatorās veselības aprūpes

23pakalpojumu kopums, ko personai ārstniecības iestādē (valsts un

24pašvaldības medicīnas iestādes (slimnīcas, poliklīnikas) un

25privātās medicīnas iestādes) vai tās dzīves vietā sniedz primārās

26veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji. Tas ir pirmais

27saskarsmes posms starp pacientu un primārās aprūpes pakalpojumu

28sniedzēju (ģimenes ārsti, ārstu palīgi, māsas, vecmātes,

29zobārsti, higiēnisti), kas risina iedzīvotāju veselības

30problēmas, lietojot vienkāršas un izmaksu ziņā efektīvas

31medicīnas tehnoloģijas.

32242 Sekundārā veselības aprūpe ir veselības aprūpes

33pakalpojumu kopums, ko personai ambulatorajā ārstniecības iestādē

34vai stacionārajā ārstniecības iestādē sniedz kādā slimību profilā

35specializējusies ārstniecības persona. Sekundārās veselības

36aprūpes pakalpojumi ietver arī laboratorisko izmeklējumu

37pakalpojumus, tos sniedz ambulatori.

38243 Veselības aprūpes (ārstēšana, neiekļaujot laboratorisko

39izmeklējumu pakalpojumus) pakalpojumu tirgus ir saistīts ar

40laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgu, jo veselības aprūpes

41(gan primārā, gan sekundārā, gan terciārā veselības aprūpe

42ambulatori un/vai stacionāri) pakalpojumu ietvaros tiek izmantoti

43laboratorisko izmeklējumu pakalpojumi.

44244 No pieprasījuma puses dažāda veida veselības aprūpes

45pakalpojumu nodrošināšanai ir nepieciešami dažāda veida

46laboratorisko izmeklējumu pakalpojumi, līdz ar to pastāv iespēja,

47kā konkrētās preces tirgus definēt šaurāk atsevišķu veselības

48aprūpes pakalpojumu veidu vai jau konkrētu pakalpojumu ietvaros.

49Tomēr no piedāvājuma puses veselības aprūpes pakalpojumu

50sniedzēji parasti nodrošina vairāku pakalpojumu kopumu, t. i.,

51piedāvā dažādus ārstēšanas pakalpojumus vienuviet un, ja rodas

52pieprasījums, spēj piedāvāt jaunus dažāda veida veselības aprūpes

53(ārstēšanas) pakalpojumus vietā, kur jau darbojas attiecīgā

54veselības aprūpes iestāde.

55245 Tāpat veselības aprūpes pakalpojumus ir iespējams nošķirt

56arī pēc to apmaksas veida - maksas pakalpojumi un valsts

57apmaksātie pakalpojumi -, kur pacients piedalās ar pacienta

58iemaksu. Pacienta iemaksas apmēru valsts apmaksāto veselības

59aprūpes pakalpojumu saņemšanai nosaka valsts, un tā ir vienāda

60visās Latvijas ambulatorajās ārstniecības iestādēs. Vienlaikus

61konstatējams, ka lielākoties veselības aprūpes centri nodrošina

62gan valsts finansētos, gan maksas veselības aprūpes (ārstēšanas)

63pakalpojumus.

64246 Ņemot vērā Ziņojumā sniegto informāciju, Lietā konkrētās

65preces tirgus definējums ir atstājams atvērts un nav nepieciešams

66noteikt vai sašaurināt konkrētās preces tirgu līdz atsevišķiem

67veselības aprūpes pakalpojumiem vai nodalot tos pēc apmaksas

68veida, jo konkrētā tirgus definējums neietekmē izvērtējumu.

69Lietā, jo apvienošanās ietvaros nenotiek horizontāla pārklāšanās

70veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu tirgū un kā KP praksē

71iepriekš ir konstatēts, laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu

72tirgus ir izdalāms un vērtējams atsevišķi no Veselības aprūpes

73(ārstēšanas) tirgus.

748.2. Ģeogrāfiskā tirgus

75noteikšana

76247 Attiecībā uz veselības aprūpes tirgu KP savā praksē

77norādījusi, ka pieprasījums pēc veselības aprūpes pakalpojumiem

78veidojas visā Latvijas teritorijā, kā arī veselības aprūpes

79pakalpojumi nodrošināti dažādās Latvijas vietās. KP lēmumā nav

80definējusi precīzu konkrēto ģeogrāfisko tirgu, veicot izvērtējumu

81gan uz lokāliem tirgiem, gan visu Latvijas

82teritoriju.112

83248 Medicīnas pakalpojumu uzraudzībā KP konstatēja, ka, lai

84gan pacientam ir iespēja saņemt veselības aprūpes pakalpojumus

85arī citās Latvijas pilsētās, tomēr praksē ir maz ticams, ka

86pacients, lai saņemtu veselības aprūpes pakalpojumu, kas pieejams

87viņam tuvāk, izvēlēsies mērot ceļu uz citu pilsētu. Tāpat

88uzraudzības noslēguma ziņojumā norādīts, ka jāņem vērā arī

89atsevišķu pakalpojumu pieejamība, ievērojot tendenci, jo

90vienkāršāks un pieejamāks pakalpojums (manipulācija), jo mazāka

91iespējamība, ka šim pakalpojumam ģeogrāfiskais tirgus nosakāms

92plašāks.113

93249 Citu valstu prakse arī norāda, ka ģeogrāfiskais tirgus

94nosakāms lokāls. Slovākijas konkurences iestāde gan stacionāro,

95gan ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu tirgu bija noteikusi

96kā lokālu, ņemot vērā teritoriju, no kuras pacienti bija devušies

97uz ārstniecības iestādi.114 Līdzīgi apsvērumi tiek

98norādīti Čehijas konkurences iestādes veiktajā analīzē -

99ambulatorās veselības aprūpes sniegšanas gadījumā par konkrēto

100ģeogrāfisko tirgu var uzskatīt salīdzinoši nelielu brauciena

101attālumu no pacienta dzīvesvietas vai darba vietas, parasti

102nepārsniedzot rajonu vai pilsētu, un stacionārās veselības

103aprūpes gadījumā pacienti vēlas saņemt stacionāro veselības

104aprūpi, ņemot vērā tās tiešo tuvumu viņu dzīvesvietai, izņemot

105specializācijas, kas koncentrētas reģionālā līmenī augstākas

106kategorijas slimnīcās.115

107250 Ņemot vērā minēto, vispārējs veselības aprūpes

108(ārstēšanas) pakalpojumu tirgus būtu vērtējams, kā lokāls, tomēr

109ņemot vērā, ka apvienošanās neskar veselības aprūpes (ārstēšanas)

110pakalpojumu tirgu horizontālā līmenī, ģeogrāfiskā tirgus

111definīciju var atstāt atvērtu, jo precīza ģeogrāfiskā tirgus

112definēšana neietekmē izvērtējumu Lietā.

1138.3. Tirgus izvērtējums

114251 Kā iepriekš konstatēts116 veselības aprūpes

115(ārstēšanas) pakalpojumu tirgus ir ar laboratorisko izmeklējumu

116pakalpojumu tirgu cieši saistīts tirgus, jo veselības aprūpes

117pakalpojumos tiek izmantoti laboratorisko izmeklējumu

118pakalpojumi.

119252 Ziņojumā norādīts, ka veselības aprūpes (ārstēšanas)

120tirgus nav izteikti koncentrēts, jo Latvijā kopumā darbojas plašs

121spektrs ārstniecības iestāžu, tirgū pozīcijas saglabā gan esošie

122tirgus dalībnieki, gan ienāk jauni. Tirgus dalībnieku skaita

123palielināšanās skaidrojama ar kopējo iedzīvotāju novecošanos,

124palielinoties pieprasījumam pēc visa veida veselības aprūpes

125pakalpojumiem, izņemot pieprasījumu pēc dzemdību speciālistu

126pakalpojumiem.

127253 Informācijas trūkuma dēļ Ziņojumā netiek norādītas

128apvienošanās dalībnieku tirgus daļas. KP iepriekš ir analizējusi

129tirgus lielumu117 un konstatējusi, ka Rīgas reģionā

130lielākie tirgus dalībnieki ir PSKUS un RAKUS, bet AS "AB

131CITY" saistīto uzņēmumu tirgus daļa 2020. gadā nedaudz

132pārsniedza 10 %.

133254 Ziņojumā sniegta informācija, ka jau šobrīd CL saistītie

134uzņēmumi darbojas vertikāli saistītos tirgos: gan veselības

135aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu tirgū, gan vertikāli saistītajā

136laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgū. CL Ziņojumā norāda,

137ka apvienošanās neradīs kādas priekšrocības tieši CL un ar to

138saistītajām sabiedrībām attiecībā pret to konkurentiem, jo CL jau

139ilgus gadus sniedz laboratorijas pakalpojumus citiem uzņēmumiem,

140kuri ir CL saistīto sabiedrību konkurenti un pakalpojumi tiek

141sniegti, pamatojoties uz vienādiem nosacījumiem un iepirkumu

142rezultātiem.

143255 Riski saistībā vertikālo integrāciju laboratorisko

144izmeklējumu tirgū un veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgū ir

145saistīti ar tirgus dalībnieka rīcību, dodot priekšroku integrētā

146uzņēmumā esošu tirgus dalībnieku pakalpojumiem, tieši vai netieši

147virzot pacientus saņemt pakalpojumus pie tiem. Samazinoties

148konkurencei laboratorisko izmeklējumu tirgū, uz esošajiem tirgus

149dalībniekiem var samazināties konkurences spiediens ieviest

150jaunas vai attīstīt izmeklējumu tehnoloģijas, kas tiešā veidā

151varētu kavēt progresu arī veselības aprūpes jomā.

152256 Papildus ņemams vērā apstāklis, ka vertikālā integrācija

153laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu un veselības aprūpes

154(ārstēšanas) tirgos, t. i., integrēta ārstēšana un laboratoriskā

155diagnostika var radīt riskus nevajadzīgu laboratorisko testu

156veikšanai, tādā veidā gūstot papildu peļņu.

157257 Par būtisku uzskatāma arī patērētāju (pacientu) ierobežotā

158iespēja pakalpojumu sniedzēja izvēlē - samazinoties pakalpojumu

159sniedzēju skaitam varētu tikt ietekmēta patērētāju piekļuve

160veselības aprūpes pakalpojumiem.

161258 KP Lietas izvērtēšanas gaitā ieguva informāciju no

162veselības aprūpes (ārstēšanas) un laboratorisko izmeklējumu

163pakalpojumu tirgus dalībniekiem par apvienošanās iespējamo

164ietekmi uz laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu un veselības

165aprūpes (ārstēšanas) tirgiem.

166259 No laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu saņēmēju

167sniegtajām atbildēm attiecībā uz apvienošanās sekām tiek

168norādīts, ka, samazinoties tirgus dalībnieku skaitam, pastāv

169risks pacientam nesaņemt laicīgus, kvalitatīvus un ērti pieejamus

170izmeklējumus, kas nepieciešami ārstniecības procesa

171nodrošināšanai118, kā arī tiek norādīts, ka,

172samazinoties piedāvājumam, samazinās iespēja izvēlēties

173kvalitatīvu pakalpojumu.119 EGL norāda, ka veselības

174aprūpes tirgū negatīva ietekme varētu izpausties, paplašinoties

175holdinga AS "Repharm" darbībai.120

176260 Daļa no apjautātajām ārstniecības iestādēm norādīja, ka,

177samazinoties tirgus dalībnieku skaitam laboratorisko izmeklējumu

178pakalpojumu tirgū, var rasties ietekme uz publisko iepirkumu

179procedūru, iegādājoties laboratoriskos pakalpojumus, kā arī

180apvienošanās rezultātā, ierobežotas konkurences apstākļos

181pakalpojumu cenas varētu celties121.

182261 KP arī ir saņēmusi viedokļus, ka apvienošanās var ietekmēt

183valsts apmaksāto pakalpojumu tarifus122. Saņemtie

184viedokļi norāda tirgus dalībnieku bažas, ka tirgū paliekot diviem

185lieliem spēlētājiem pastāv risks, ka lielākie tirgus dalībnieki

186var ietekmēt NVD valsts sniegto pakalpojumu tarifu aprēķinus, kas

187var novest pie cenu kāpuma, kā arī var ietekmēt laboratorisko

188izmeklējumu kvotu sadali.

189262 No saņemtajiem viedokļiem KP secina, ka būtiskākie riski,

190ko saskata veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgus dalībnieki, ir

191saistīti ar iespējamu konkurences spiediena mazināšanos, kas var

192ietekmēt pakalpojumu cenas, kā arī to pieejamību.

193263 KP, izvērtējot Lietā esošo informāciju, tajā skaitā

194sniegto informāciju par apvienošanās dalībnieku tirgus daļām,

195secina, ka laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgū darbojas

196divi būtiski tirgus dalībnieki: CL un EGL. EGL ir spēcīgs CL

197konkurents ar būtisku tirgus daļu laboratorisko izmeklēju

198pakalpojumu tirgū, bet veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu

199tirgū katrā Lietā konstatētajā ietekmētajā ģeogrāfiskajā tirgū

200darbojas vairāki konkurenti, tajā skaitā valsts un pašvaldības

201ārstniecības iestādes. Veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgū

202apvienošanās rezultātā būtiskas izmaiņas nenotiek, savukārt

203laboratorisko izmeklējumu tirgū ņemams vērā, ka lielākajām valsts

204un pašvaldību slimnīcas ir savas laboratorijas laboratorisko

205izmeklējumu veikšanai.

206264 KP, veicot iepirkumu123 analīzi, ir secinājusi,

207ka NMS konkurētspēja attiecīgajā tirgū gadu laikā samazinās un,

208visticamāk, tā turpinās samazināties, kā arī NMS jau šobrīd

209nespēj radīt būtisku konkurences spiedienu lielākos iepirkumus.

210KP var secināt, ka apvienošanās neietekmēs tirgū notiekošos

211procesus, kas saistīti ar publiskajiem iepirkumiem un,

212visticamāk, pat gadījumā, ja tirgū turpinātu darboties neatkarīga

213NMS laboratorija, tā nespētu kavēt EGL un CL tirgus daļu

214palielināšanos.

215265 Attiecībā uz riskiem, kas saistīti ar tiešu vai netiešu

216integrētu uzņēmumu iespēju virzīt pacientus saņemt pakalpojumus

217savos integrētos uzņēmumos, KP Lietas gaitā ir secinājusi, ka

218pacientiem ir iespēja brīvi izvēlēties laboratorisko izmeklējumu

219sniedzēju, kā arī veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju. KP

220pieļauj, ka vairumā gadījumu patērētājiem, kuriem nepieciešams

221saņemt laboratoriskos pakalpojumus, šos rezultātus nepieciešams

222saņemt iespējami īsākā laikā, un gadījumos, kuros nav

223nepieciešams veikt retāku izmeklējumu, kuru sniedz specializēti

224pakalpojuma sniedzēji, visticamāk, izvēlēsies pakalpojuma

225sniedzēju, kurš atrodas viņiem tuvāk vai arī saņems minēto

226pakalpojumu pie laboratorisko izmeklējumu sniedzēja, kurš atrodas

227vai kuram ir sadarbība ar ārstniecības iestādi, kuru pacients

228apmeklē.

229266 Lietas gaitā KP ir secinājusi, ka ģimenes ārstu praksēs

230vai ārstniecības iestādēs mēdz būt konkrētu tirgus dalībnieku

231laboratorisko pakalpojumu nosūtījumi, un, neskatoties uz to, ka

232patērētājiem ir brīva izvēle laboratorisko pakalpojumu sniedzēju

233izvēlē, KP pieļauj, ka nosūtījums, kas sagatavots uz konkrēta

234pakalpojuma sniedzēja veidlapas, var ietekmēt patērētāja izvēli.

235KP pieļauj, ka vertikāli integrēta uzņēmuma ārstniecības iestādē,

236visticamāk, būs pieejami integrētā uzņēmuma laboratorisko

237izmeklējumu nosūtījuma veidlapas, kas netieši novirza patērētājus

238pie integrētā laboratorisko pakalpojumu sniedzēja.

239267 Tomēr, ņemot vērā AS "AB CITY" nelielās tirgus

240daļas veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgū, KP ieskatā, šīs

241Lietas kontekstā minētais risks nebūtu uzskatāms par būtisku,

242papildus pēc NVD sniegtās informācijas no 2024. gada Latvijā

243plānots ieviest vienotu laboratorisko izmeklējumu sistēmu un

244e-nosūtījumu laboratorisko izmeklējumu veikšanai, kura ieviešana

245samazinās iespējas tieši vai netieši ietekmēt patērētājus

246laboratorisko pakalpojumu sniedzēju izvēlē.

247268 Attiecībā uz KP saņemtajos viedokļos norādītajām bažām,

248kas saistītas ar apvienotā tirgus dalībnieka iespējām ietekmēt

249valsts apmaksāto pakalpojumu tarifus un to apmērus, KP Lietas

250gaitā iegūtā informācija no tirgus dalībniekiem un organizētajām

251sarunām ar Veselības ministriju un NVD secina, ka izmaiņas

252laboratorisko pakalpojumu tarifos tiek skatītas, reaģējot uz

253iesniegumiem par nepieciešamību minētos tarifus paaugstināt.

254Iegūtā informācija norāda, ka visbiežāk tarifi tiek pārskatīti,

255balstoties uz valsts un pašvaldību ārstniecības iestāžu un to

256laboratoriju iesniegumu pamata, kur pašizmaksa pakalpojumu

257sniegšanai nereti ir augstāka nekā privātiem uzņēmumiem, līdz ar

258to KP nesaskata pamatu privātajiem tirgus dalībniekiem, tajā

259skaitā EGL un CL, nepieciešamību šobrīd ietekmēt tarifu apjomu.

260Papildus tarifu veidošanās principus nosaka valsts politika

261minētajā nozarē, kur attiecīgi KP nevar paredzēt nākotnes

262izmaiņas normatīvajos aktos, kas potenciāli varētu ietekmēt

263tirgus dalībnieku iespēju, kādā veidā izdarīt spiedienu uz tarifu

264izmaiņām.

265269 Ņemot vērā iepriekš minēto, KP secina, ka apvienošanās

266rezultātā būtiski nemainīsies tirgus struktūra vertikāli

267ietekmētajos tirgos.