8. pants

Veselības aprūpes (ārstēšanas)

pakalpojumu tirgus

8.1. Preces tirgus noteikšana

239 Ziņojumā tiek norādīts, ka ar CL saistītās sabiedrības

darbojas gan primārās veselības aprūpes, gan sekundārās veselības

aprūpes līmeņos, piedāvājot abu līmeņu ambulatoros veselības

aprūpes pakalpojumus vienuviet, turklāt jāņem vērā, ka konkrētās

apvienošanās rezultātā nenotiek horizontāla pārklāšanās tirgū. No

laboratorisko izmeklējumu sniegšanas viedokļa nav nozīmes tam,

kura veselības aprūpes līmeņa ārsts ir izsniedzis pacientam

nosūtījumu, ciktāl tas attiecas uz pašu izmeklējuma veikšanu un

no pacienta puses - uz pakalpojuma saņemšanu. Ārstam arī nav

nozīmes, kurš laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu sniedzējs būs

veicis izmeklējumus. Līdz ar to apvienošanās ietekmes

novērtēšanai kā atsevišķus konkrētos tirgus izdalīt pēc veselības

aprūpes līmeņiem nav nepieciešams, jo no tā nemainīsies vērtējums

par apvienošanās ietekmi.110

240 KP praksē111 ir konstatēts, ka veselības

aprūpes pakalpojumu tirgus ietver plašu pakalpojumu spektru un to

iedala, t. sk. primārās un sekundārās veselības aprūpes

pakalpojumos.

241 Primārā veselības aprūpe ir ambulatorās veselības aprūpes

pakalpojumu kopums, ko personai ārstniecības iestādē (valsts un

pašvaldības medicīnas iestādes (slimnīcas, poliklīnikas) un

privātās medicīnas iestādes) vai tās dzīves vietā sniedz primārās

veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji. Tas ir pirmais

saskarsmes posms starp pacientu un primārās aprūpes pakalpojumu

sniedzēju (ģimenes ārsti, ārstu palīgi, māsas, vecmātes,

zobārsti, higiēnisti), kas risina iedzīvotāju veselības

problēmas, lietojot vienkāršas un izmaksu ziņā efektīvas

medicīnas tehnoloģijas.

242 Sekundārā veselības aprūpe ir veselības aprūpes

pakalpojumu kopums, ko personai ambulatorajā ārstniecības iestādē

vai stacionārajā ārstniecības iestādē sniedz kādā slimību profilā

specializējusies ārstniecības persona. Sekundārās veselības

aprūpes pakalpojumi ietver arī laboratorisko izmeklējumu

pakalpojumus, tos sniedz ambulatori.

243 Veselības aprūpes (ārstēšana, neiekļaujot laboratorisko

izmeklējumu pakalpojumus) pakalpojumu tirgus ir saistīts ar

laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgu, jo veselības aprūpes

(gan primārā, gan sekundārā, gan terciārā veselības aprūpe

ambulatori un/vai stacionāri) pakalpojumu ietvaros tiek izmantoti

laboratorisko izmeklējumu pakalpojumi.

244 No pieprasījuma puses dažāda veida veselības aprūpes

pakalpojumu nodrošināšanai ir nepieciešami dažāda veida

laboratorisko izmeklējumu pakalpojumi, līdz ar to pastāv iespēja,

kā konkrētās preces tirgus definēt šaurāk atsevišķu veselības

aprūpes pakalpojumu veidu vai jau konkrētu pakalpojumu ietvaros.

Tomēr no piedāvājuma puses veselības aprūpes pakalpojumu

sniedzēji parasti nodrošina vairāku pakalpojumu kopumu, t. i.,

piedāvā dažādus ārstēšanas pakalpojumus vienuviet un, ja rodas

pieprasījums, spēj piedāvāt jaunus dažāda veida veselības aprūpes

(ārstēšanas) pakalpojumus vietā, kur jau darbojas attiecīgā

veselības aprūpes iestāde.

245 Tāpat veselības aprūpes pakalpojumus ir iespējams nošķirt

arī pēc to apmaksas veida - maksas pakalpojumi un valsts

apmaksātie pakalpojumi -, kur pacients piedalās ar pacienta

iemaksu. Pacienta iemaksas apmēru valsts apmaksāto veselības

aprūpes pakalpojumu saņemšanai nosaka valsts, un tā ir vienāda

visās Latvijas ambulatorajās ārstniecības iestādēs. Vienlaikus

konstatējams, ka lielākoties veselības aprūpes centri nodrošina

gan valsts finansētos, gan maksas veselības aprūpes (ārstēšanas)

pakalpojumus.

246 Ņemot vērā Ziņojumā sniegto informāciju, Lietā konkrētās

preces tirgus definējums ir atstājams atvērts un nav nepieciešams

noteikt vai sašaurināt konkrētās preces tirgu līdz atsevišķiem

veselības aprūpes pakalpojumiem vai nodalot tos pēc apmaksas

veida, jo konkrētā tirgus definējums neietekmē izvērtējumu.

Lietā, jo apvienošanās ietvaros nenotiek horizontāla pārklāšanās

veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu tirgū un kā KP praksē

iepriekš ir konstatēts, laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu

tirgus ir izdalāms un vērtējams atsevišķi no Veselības aprūpes

(ārstēšanas) tirgus.

8.2. Ģeogrāfiskā tirgus

noteikšana

247 Attiecībā uz veselības aprūpes tirgu KP savā praksē

norādījusi, ka pieprasījums pēc veselības aprūpes pakalpojumiem

veidojas visā Latvijas teritorijā, kā arī veselības aprūpes

pakalpojumi nodrošināti dažādās Latvijas vietās. KP lēmumā nav

definējusi precīzu konkrēto ģeogrāfisko tirgu, veicot izvērtējumu

gan uz lokāliem tirgiem, gan visu Latvijas

teritoriju.112

248 Medicīnas pakalpojumu uzraudzībā KP konstatēja, ka, lai

gan pacientam ir iespēja saņemt veselības aprūpes pakalpojumus

arī citās Latvijas pilsētās, tomēr praksē ir maz ticams, ka

pacients, lai saņemtu veselības aprūpes pakalpojumu, kas pieejams

viņam tuvāk, izvēlēsies mērot ceļu uz citu pilsētu. Tāpat

uzraudzības noslēguma ziņojumā norādīts, ka jāņem vērā arī

atsevišķu pakalpojumu pieejamība, ievērojot tendenci, jo

vienkāršāks un pieejamāks pakalpojums (manipulācija), jo mazāka

iespējamība, ka šim pakalpojumam ģeogrāfiskais tirgus nosakāms

plašāks.113

249 Citu valstu prakse arī norāda, ka ģeogrāfiskais tirgus

nosakāms lokāls. Slovākijas konkurences iestāde gan stacionāro,

gan ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu tirgu bija noteikusi

kā lokālu, ņemot vērā teritoriju, no kuras pacienti bija devušies

uz ārstniecības iestādi.114 Līdzīgi apsvērumi tiek

norādīti Čehijas konkurences iestādes veiktajā analīzē -

ambulatorās veselības aprūpes sniegšanas gadījumā par konkrēto

ģeogrāfisko tirgu var uzskatīt salīdzinoši nelielu brauciena

attālumu no pacienta dzīvesvietas vai darba vietas, parasti

nepārsniedzot rajonu vai pilsētu, un stacionārās veselības

aprūpes gadījumā pacienti vēlas saņemt stacionāro veselības

aprūpi, ņemot vērā tās tiešo tuvumu viņu dzīvesvietai, izņemot

specializācijas, kas koncentrētas reģionālā līmenī augstākas

kategorijas slimnīcās.115

250 Ņemot vērā minēto, vispārējs veselības aprūpes

(ārstēšanas) pakalpojumu tirgus būtu vērtējams, kā lokāls, tomēr

ņemot vērā, ka apvienošanās neskar veselības aprūpes (ārstēšanas)

pakalpojumu tirgu horizontālā līmenī, ģeogrāfiskā tirgus

definīciju var atstāt atvērtu, jo precīza ģeogrāfiskā tirgus

definēšana neietekmē izvērtējumu Lietā.

8.3. Tirgus izvērtējums

251 Kā iepriekš konstatēts116 veselības aprūpes

(ārstēšanas) pakalpojumu tirgus ir ar laboratorisko izmeklējumu

pakalpojumu tirgu cieši saistīts tirgus, jo veselības aprūpes

pakalpojumos tiek izmantoti laboratorisko izmeklējumu

pakalpojumi.

252 Ziņojumā norādīts, ka veselības aprūpes (ārstēšanas)

tirgus nav izteikti koncentrēts, jo Latvijā kopumā darbojas plašs

spektrs ārstniecības iestāžu, tirgū pozīcijas saglabā gan esošie

tirgus dalībnieki, gan ienāk jauni. Tirgus dalībnieku skaita

palielināšanās skaidrojama ar kopējo iedzīvotāju novecošanos,

palielinoties pieprasījumam pēc visa veida veselības aprūpes

pakalpojumiem, izņemot pieprasījumu pēc dzemdību speciālistu

pakalpojumiem.

253 Informācijas trūkuma dēļ Ziņojumā netiek norādītas

apvienošanās dalībnieku tirgus daļas. KP iepriekš ir analizējusi

tirgus lielumu117 un konstatējusi, ka Rīgas reģionā

lielākie tirgus dalībnieki ir PSKUS un RAKUS, bet AS "AB

CITY" saistīto uzņēmumu tirgus daļa 2020. gadā nedaudz

pārsniedza 10 %.

254 Ziņojumā sniegta informācija, ka jau šobrīd CL saistītie

uzņēmumi darbojas vertikāli saistītos tirgos: gan veselības

aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu tirgū, gan vertikāli saistītajā

laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgū. CL Ziņojumā norāda,

ka apvienošanās neradīs kādas priekšrocības tieši CL un ar to

saistītajām sabiedrībām attiecībā pret to konkurentiem, jo CL jau

ilgus gadus sniedz laboratorijas pakalpojumus citiem uzņēmumiem,

kuri ir CL saistīto sabiedrību konkurenti un pakalpojumi tiek

sniegti, pamatojoties uz vienādiem nosacījumiem un iepirkumu

rezultātiem.

255 Riski saistībā vertikālo integrāciju laboratorisko

izmeklējumu tirgū un veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgū ir

saistīti ar tirgus dalībnieka rīcību, dodot priekšroku integrētā

uzņēmumā esošu tirgus dalībnieku pakalpojumiem, tieši vai netieši

virzot pacientus saņemt pakalpojumus pie tiem. Samazinoties

konkurencei laboratorisko izmeklējumu tirgū, uz esošajiem tirgus

dalībniekiem var samazināties konkurences spiediens ieviest

jaunas vai attīstīt izmeklējumu tehnoloģijas, kas tiešā veidā

varētu kavēt progresu arī veselības aprūpes jomā.

256 Papildus ņemams vērā apstāklis, ka vertikālā integrācija

laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu un veselības aprūpes

(ārstēšanas) tirgos, t. i., integrēta ārstēšana un laboratoriskā

diagnostika var radīt riskus nevajadzīgu laboratorisko testu

veikšanai, tādā veidā gūstot papildu peļņu.

257 Par būtisku uzskatāma arī patērētāju (pacientu) ierobežotā

iespēja pakalpojumu sniedzēja izvēlē - samazinoties pakalpojumu

sniedzēju skaitam varētu tikt ietekmēta patērētāju piekļuve

veselības aprūpes pakalpojumiem.

258 KP Lietas izvērtēšanas gaitā ieguva informāciju no

veselības aprūpes (ārstēšanas) un laboratorisko izmeklējumu

pakalpojumu tirgus dalībniekiem par apvienošanās iespējamo

ietekmi uz laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu un veselības

aprūpes (ārstēšanas) tirgiem.

259 No laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu saņēmēju

sniegtajām atbildēm attiecībā uz apvienošanās sekām tiek

norādīts, ka, samazinoties tirgus dalībnieku skaitam, pastāv

risks pacientam nesaņemt laicīgus, kvalitatīvus un ērti pieejamus

izmeklējumus, kas nepieciešami ārstniecības procesa

nodrošināšanai118, kā arī tiek norādīts, ka,

samazinoties piedāvājumam, samazinās iespēja izvēlēties

kvalitatīvu pakalpojumu.119 EGL norāda, ka veselības

aprūpes tirgū negatīva ietekme varētu izpausties, paplašinoties

holdinga AS "Repharm" darbībai.120

260 Daļa no apjautātajām ārstniecības iestādēm norādīja, ka,

samazinoties tirgus dalībnieku skaitam laboratorisko izmeklējumu

pakalpojumu tirgū, var rasties ietekme uz publisko iepirkumu

procedūru, iegādājoties laboratoriskos pakalpojumus, kā arī

apvienošanās rezultātā, ierobežotas konkurences apstākļos

pakalpojumu cenas varētu celties121.

261 KP arī ir saņēmusi viedokļus, ka apvienošanās var ietekmēt

valsts apmaksāto pakalpojumu tarifus122. Saņemtie

viedokļi norāda tirgus dalībnieku bažas, ka tirgū paliekot diviem

lieliem spēlētājiem pastāv risks, ka lielākie tirgus dalībnieki

var ietekmēt NVD valsts sniegto pakalpojumu tarifu aprēķinus, kas

var novest pie cenu kāpuma, kā arī var ietekmēt laboratorisko

izmeklējumu kvotu sadali.

262 No saņemtajiem viedokļiem KP secina, ka būtiskākie riski,

ko saskata veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgus dalībnieki, ir

saistīti ar iespējamu konkurences spiediena mazināšanos, kas var

ietekmēt pakalpojumu cenas, kā arī to pieejamību.

263 KP, izvērtējot Lietā esošo informāciju, tajā skaitā

sniegto informāciju par apvienošanās dalībnieku tirgus daļām,

secina, ka laboratorisko izmeklējumu pakalpojumu tirgū darbojas

divi būtiski tirgus dalībnieki: CL un EGL. EGL ir spēcīgs CL

konkurents ar būtisku tirgus daļu laboratorisko izmeklēju

pakalpojumu tirgū, bet veselības aprūpes (ārstēšanas) pakalpojumu

tirgū katrā Lietā konstatētajā ietekmētajā ģeogrāfiskajā tirgū

darbojas vairāki konkurenti, tajā skaitā valsts un pašvaldības

ārstniecības iestādes. Veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgū

apvienošanās rezultātā būtiskas izmaiņas nenotiek, savukārt

laboratorisko izmeklējumu tirgū ņemams vērā, ka lielākajām valsts

un pašvaldību slimnīcas ir savas laboratorijas laboratorisko

izmeklējumu veikšanai.

264 KP, veicot iepirkumu123 analīzi, ir secinājusi,

ka NMS konkurētspēja attiecīgajā tirgū gadu laikā samazinās un,

visticamāk, tā turpinās samazināties, kā arī NMS jau šobrīd

nespēj radīt būtisku konkurences spiedienu lielākos iepirkumus.

KP var secināt, ka apvienošanās neietekmēs tirgū notiekošos

procesus, kas saistīti ar publiskajiem iepirkumiem un,

visticamāk, pat gadījumā, ja tirgū turpinātu darboties neatkarīga

NMS laboratorija, tā nespētu kavēt EGL un CL tirgus daļu

palielināšanos.

265 Attiecībā uz riskiem, kas saistīti ar tiešu vai netiešu

integrētu uzņēmumu iespēju virzīt pacientus saņemt pakalpojumus

savos integrētos uzņēmumos, KP Lietas gaitā ir secinājusi, ka

pacientiem ir iespēja brīvi izvēlēties laboratorisko izmeklējumu

sniedzēju, kā arī veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju. KP

pieļauj, ka vairumā gadījumu patērētājiem, kuriem nepieciešams

saņemt laboratoriskos pakalpojumus, šos rezultātus nepieciešams

saņemt iespējami īsākā laikā, un gadījumos, kuros nav

nepieciešams veikt retāku izmeklējumu, kuru sniedz specializēti

pakalpojuma sniedzēji, visticamāk, izvēlēsies pakalpojuma

sniedzēju, kurš atrodas viņiem tuvāk vai arī saņems minēto

pakalpojumu pie laboratorisko izmeklējumu sniedzēja, kurš atrodas

vai kuram ir sadarbība ar ārstniecības iestādi, kuru pacients

apmeklē.

266 Lietas gaitā KP ir secinājusi, ka ģimenes ārstu praksēs

vai ārstniecības iestādēs mēdz būt konkrētu tirgus dalībnieku

laboratorisko pakalpojumu nosūtījumi, un, neskatoties uz to, ka

patērētājiem ir brīva izvēle laboratorisko pakalpojumu sniedzēju

izvēlē, KP pieļauj, ka nosūtījums, kas sagatavots uz konkrēta

pakalpojuma sniedzēja veidlapas, var ietekmēt patērētāja izvēli.

KP pieļauj, ka vertikāli integrēta uzņēmuma ārstniecības iestādē,

visticamāk, būs pieejami integrētā uzņēmuma laboratorisko

izmeklējumu nosūtījuma veidlapas, kas netieši novirza patērētājus

pie integrētā laboratorisko pakalpojumu sniedzēja.

267 Tomēr, ņemot vērā AS "AB CITY" nelielās tirgus

daļas veselības aprūpes (ārstēšanas) tirgū, KP ieskatā, šīs

Lietas kontekstā minētais risks nebūtu uzskatāms par būtisku,

papildus pēc NVD sniegtās informācijas no 2024. gada Latvijā

plānots ieviest vienotu laboratorisko izmeklējumu sistēmu un

e-nosūtījumu laboratorisko izmeklējumu veikšanai, kura ieviešana

samazinās iespējas tieši vai netieši ietekmēt patērētājus

laboratorisko pakalpojumu sniedzēju izvēlē.

268 Attiecībā uz KP saņemtajos viedokļos norādītajām bažām,

kas saistītas ar apvienotā tirgus dalībnieka iespējām ietekmēt

valsts apmaksāto pakalpojumu tarifus un to apmērus, KP Lietas

gaitā iegūtā informācija no tirgus dalībniekiem un organizētajām

sarunām ar Veselības ministriju un NVD secina, ka izmaiņas

laboratorisko pakalpojumu tarifos tiek skatītas, reaģējot uz

iesniegumiem par nepieciešamību minētos tarifus paaugstināt.

Iegūtā informācija norāda, ka visbiežāk tarifi tiek pārskatīti,

balstoties uz valsts un pašvaldību ārstniecības iestāžu un to

laboratoriju iesniegumu pamata, kur pašizmaksa pakalpojumu

sniegšanai nereti ir augstāka nekā privātiem uzņēmumiem, līdz ar

to KP nesaskata pamatu privātajiem tirgus dalībniekiem, tajā

skaitā EGL un CL, nepieciešamību šobrīd ietekmēt tarifu apjomu.

Papildus tarifu veidošanās principus nosaka valsts politika

minētajā nozarē, kur attiecīgi KP nevar paredzēt nākotnes

izmaiņas normatīvajos aktos, kas potenciāli varētu ietekmēt

tirgus dalībnieku iespēju, kādā veidā izdarīt spiedienu uz tarifu

izmaiņām.

269 Ņemot vērā iepriekš minēto, KP secina, ka apvienošanās

rezultātā būtiski nemainīsies tirgus struktūra vertikāli

ietekmētajos tirgos.